Описание, диагностика, лечение заболеваний
Ангина (острый тонзиллит)
Выделяют катаральную, фолликулярную, лакунарную, флегмонозную ангину. Кроме того, при осмотре слизистой глотки различают фибринозную, герпетическую, язвенно-некротическую и смешанную формы.
Этиология и эпидемиология
Возбудителями могут быть различные микроорганизмы: стафилококки, стрептококки (бета-гемолитический стрептококк группы А, пневмококк и ряд других), бактерии (моракселла, ацинетобактерии, клебсиелла, листерия и др.). Среди ангин вирусной природы преобладают аденовирусные и герпесвирусные, встречаются и смешанные бактериально-вирусные формы. Причина возникновения ангины Симановского-Плаута-Венсана (ангина Венсана) — воздействие условно-патогенной флоры полости рта. Ангина может возникать вследствие грибкового поражения — кандидоза, лептотрихоза, возбудителями паразитарных ангин являются амебы ротовой полости.
Проникновение инфекции в организм происходит как извне, так и в результате самозаражения. В первом случае инфицирование происходит, как правило, воздушно-капельным путем при тесном контакте с больным, несколько реже — с употреблением пищи (описаны вспышки при употреблении молока от коров со стрептококковым поражением вымени). Во втором случае инфицирование происходит при наличии в полости рта или глотки очагов хронического воспаления (кариозные зубы, гнойные воспаления придаточных пазух носа и т. д.).
Чаще болеют дети дошкольного и школьного возраста, а также взрослые до 35–40 лет. Характерны сезонные подъемы заболеваемости в весенний и осенний периоды.
Ангины подразделяются на первичные и вторичные при острых инфекционных заболеваниях — кори (см.), скарлатине (см.), дифтерии (см.), сифилисе (см.), инфекционном мононуклеозе (см.) и т. д., а также при заболеваниях системы крови (гемобластозах).
Клиническая картина
Катаральная ангина
Заболевание начинается с першения, саднения и сухости в горле. Затем в течение суток присоединяется боль при глотании. Отмечаются жалобы на общее недомогание, слабость, головную боль. Температура у взрослых обычно слегка повышена. У детей лихорадочная реакция более выражена (до 38–39 °C). Осмотр глотки выявляет умеренно увеличенные и гиперемированные небные миндалины и гиперемию прилегающих участков слизистой оболочки дужек. Мягкое небо и задняя стенка глотки не изменены в отличие от острого фарингита (см.). Могут отмечаться незначительное увеличение и болезненность при прощупывании подчелюстных лимфоузлов.
Фолликулярная и лакунарная ангины
Эти формы протекает более тяжело с низко выраженной интоксикацией. Обычно эти формы сочетаются у одного больного, изолированно встречаются редко. Характерно острое начало с повышением температуры. У детей возможны температура до 40–41 °C, озноб, общая слабость, головная боль. Подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны при прощупывании. При осмотре слизистой отмечаются выраженная гиперемия и увеличение небных миндалин, прилежащих участков мягкого неба и дужек. При фолликулярной ангине просматриваются нагноившиеся фолликулы, просвечивающие через слизистую в виде мелких желтоватых пузырьков. При лакунарной ангине желтовато-белые налеты локализуются в устьях складок миндалин. Они могут сливаться между собой, покрывая всю поверхность или только часть миндалин; налеты легко снимаются шпателем, слизистая под ними не кровоточит.
Фибринозная ангина
Фибринозная ангина характеризуется образованием единого сплошного налета беловато-желтого цвета, который может выходить за пределы миндалин.
Такой тип ангины может развиться из лакунарной либо протекать самостоятельно с наличием сплошной пленки уже в первые часы заболевания. В последнем случае характерно острое начало с высокой лихорадкой, ознобом, тяжелыми явлениями общей интоксикации, иногда с признаками поражения головного мозга.
Флегмонозная ангина
Это острое гнойное воспаление около-миндальной клетчатки. В этом случае воспаление распространяется из глубоких лакун, фолликулов или интратонзиллярного абсцесса.
Флегмонозная ангина чаще развивается на фоне одной из форм ангины при наличии предшествующего хронического тонзиллита. Процесс чаще односторонний. Отмечаются резкие боли при глотании, гнусавость голоса, спазм жевательных мышц. Болезнь может протекать с незначительными общими симптомами. При осмотре слизистой отмечается резкая гиперемия и отечность тканей мягкого неба с одной стороны, осмотреть саму миндалину вследствие этого не удается. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, при прощупывании резко болезненны. Созревший абсцесс может прорываться в полость рта или клетчатку вокруг миндалины с образованием абсцесса.
Паратонзиллярный абсцесс локализуется обычно кпереди и кверху от небной миндалины. При созревшем абсцессе помимо состояния слизистой, свойственного флегмонозной ангине, выявляется бело-желтый участок слизистой оболочки — истонченная стенка абсцесса. После его вскрытия (самостоятельного или оперативного) состояние больного быстро нормализуется.
Ангина Венсана
Возбудителями ангины Венсана являются веретенообразная палочка и спирохеты.
Ангина язвенно-пленчатая (ангина Симановского-Плаута-Венсана) характеризуется жалобами на умеренную болезненность в горле и лихорадку. Остальные симптомы интоксикации выражены слабее, чем при других формах ангин. При осмотре гиперемированных миндалин на них просматривается серовато-зеленый налет разной толщины. При попытке его снятия подлежащая ткань кровоточит. В дальнейшем места, покрытые налетом, изъязвляются, для язв характерна кратерообразная форма с неровными краями. Регионарные лимфоузлы незначительно увеличены и болезненны.
Грибковая ангина (кандидоз)
Симптомы интоксикации выражены слабо, отмечаются небольшое недомогание и слегка повышенная температура. При осмотре на миндалинах на фоне незначительных катаральных явлений виден серовато-белый или белый творожистый налет, который легко снимается, подлежащая ткань не кровоточит.
Вторичные ангины
Ангина агранулоцитарная начинается остро, с озноба и высокой температуры тела; миндалины и окружающие ткани подвергаются обширному изъязвлению и некрозу, отека нет. Отмечается неприятный гнилостный запах изо рта. Характерна резкая болезненность в горле при глотании. Лимфатические узлы не увеличены.
Ангина при инфекционном мононуклеозе (ангина моноцитарная) при осмотре слизистой глотки напоминает фолликулярную. В дальнейшем на миндалинах появляется налет в виде тонкой пленки и увеличиваются лимфатические узлы. При прощупывании определяется увеличение селезенки и печени.
Диагностика
Катаральная ангина
В диагностике ведущая роль принадлежит клинике и осмотру слизистой зева. Изменения в крови могут отсутствовать или быть незначительными: небольшой лейкоцитоз, умеренное повышение СОЭ.
Фолликулярная, лакунарная, фибринозная ангины
Общий анализ крови: лейкоцитоз до 20–25 г/л с нейтрофильным сдвигом формулы влево, повышение СОЭ до 40–45 мм/ч. Ведущий диагностический метод — осмотр слизистой глотки. Дифференцировать следует с дифтерией ротоглотки и вторичными ангинами.
Флегмонозная ангина
Диагностируется на основании типичной фарингоскопической картины. Дифференцировать необходимо с токсической дифтерией (см.) ротоглотки.
Ангина Венсана
В диагностике используются данные клиники, фарингоскопии, а также в качестве подтверждения — бактериоскопии окрашенного мазка-отпечатка с небных миндалин.
Грибковая ангина (кандидоз)
В диагностике используются данные клиники, фарингоскопии, а также исследования мазка — выделяются грибы рода Candida.
Вторичные ангины
Вторичные ангины (агранулоцитарные) развиваются на фоне имеющихся заболеваний крови, сопровождающихся агранулоцитозом, диагностируются при соответствующей клинике и картине крови. При инфекционном мононуклеозе (см.) типичны полилимфаденит, гепатолиенальный синдром (см.), характерная картина периферической крови с лейкоцитозом до 20 г/л, лимфоцитозом и наличием атипичных мононуклеаров.
Лечение
Лечение больных ангиной осуществляется, как правило, на дому. Оно должно быть индивидуально подобранным с учетом формы ангины и состояния организма больного.
При катаральной ангине можно применять комбинированные сульфаниламидные препараты (триметоприм и аналоги) по 2 таблетки 2–3 раза в день (детям — в возрастных дозировках). При прочих формах бактериальных ангин используются антибиотики с учетом типа возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. В экстренных случаях применяют антибиотики широкого спектра действия (макролиды, тетрациклины), а также пенициллины, поскольку гемолитический стрептококк группы А все еще сохраняет чувствительность к ним. Бензилпенициллина натриевую соль назначают по 250–500 тыс. ЕД 4 раза в день внутримышечно, оксациллина или ампициллина натриевую соль — по 0,25—0,5 г в 3 мл воды для инъекций 4 раза в день внутримышечно. При стафилококковых ангинах применяется амоксиклав по 375 мг 3 раза в день (детям — в возрастных дозировках). Лечение антибактериальными средствами проводят в течение 5–7 дней.
Из симптоматических средств применяют ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3–4 раза в день. Местно используют для полосканий и орошений зева 3 %-ный раствор перекиси водорода, 0,1 %-ный раствор перманганата калия, 2–4 %-ный раствор борной кислоты, раствор бикарминта, 0,05—0,1 %-ный раствор риванола, настойку календулы, а также настои шалфея или ромашки. Назначают паровые ингаляции.
Лечение паратонзиллярного абсцесса хирургическое — вскрытие после его созревания. Антибактериальная и симптоматическая терапия проводится по общепринятой схеме лечения ангин. При вирусных ангинах антибиотики малоэффективны, рекомендуется орошение интерфероном, спреем ИРС-19. При смешанной вирусно-бактериальной форме ангин применяют как антибактериальные средства, так и противовирусные.
Ангина Венсана
Лечение язвенно-пленчатых ангин заключается в смазывании язвы раствором новарсенола в глицерине (10 %-ный раствор) или нитрата серебра (10 %-ный раствор) 2 раза в день. Назначают антибактериальные препараты, аскорбиновую и никотиновую кислоты в возрастной дозировке. Для полоскания рта используют раствор калия перманганата или перекись водорода.
Грибковая ангина (кандидоз)
Лечение сводится к отмене антибиотиков, снижению дозы кортикостероидов, назначению противогрибковых средств (нистатин, леворин, низорал), поливитаминов, смазыванию пораженных участков 2 %-ным раствором метиленового синего или 1 %-ным раствором бриллиантового зеленого.
Вторичные ангины
Лечение вторичных ангин при агранулоцитозе осуществляется гематологом. Лечение ангины при инфекционном мононуклеозе симптоматическое (см. также Инфекционный мононуклеоз).