Описание, диагностика, лечение заболеваний
Бешенство
Возбудителем бешенства является вирус рода Рабдовирус. Известно два варианта вируса: уличный (или дикий), циркулирующий в естественных условиях среди диких животных, и фиксированный, применяемый для получения антирабических сывороток. Вирус бешенства нестоек во внешней среде. Кипячение убивает его в течение 2 мин, он быстро погибает в 2–3 %-ном растворе лизола и хлорамина, 70 %-ном спирте.
Бешенство — острая вирусная болезнь теплокровных животных и человека, характеризуется поражением центральной нервной системы, смертельным для человека.
Эпидемиология
Бешенство — зоонозная инфекция, т. е. основными носителями вируса бешенства являются животные. Заражение животных и человека происходит при укусе или ослюнении бешеным животным поврежденных кожных покровов и, более редко, слизистых оболочек. От человека вирус, как правило, не передается. Человек менее восприимчив к вирусу бешенства, чем многие виды животных. Наибольшая заболеваемость бешенством наблюдается в осенне-летний период.
Патогенез
В организм инфекция проникает через повреждения (раны, ссадины) на коже, реже на слизистых оболочках. Обладая выраженным сродством к нервной ткани, возбудитель продвигается по нервным волокнам и околоневральным пространствам и достигает центральной нервной системы. Предполагается распространение возбудителя с кровью и лимфой.
Из центральной нервной системы вирус распространяется в различные органы: слюнные железы, надпочечники, почки, легкие, печень, сердце, скелетные мышцы, кожу. Воспалительный процесс поражает оболочки и вещество мозга, нервные ганглии, надпочечники, слюнные железы, появляются дистрофические изменения миокарда, кровоизлияния в слизистых оболочках.
Характерные для бешенства судороги дыхательной и глотательной мускулатуры связаны с поражением блуждающего, языкоглоточного и подъязычного нервов. Раздражение симпатического отдела нервной системы ведет к повышенному слюнотечению и потоотделению. Поражения блуждающего нерва, а также различных узлов симпатической нервной системы определяют нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Из центральной нервной системы вирус распространяется по нервным стволам и, достигнув нервных окончаний слюнных желез, проникает в слюну больного.
Клиническая картина
Инкубационный период продолжается от 12 до 90 дней, в редких случаях — до 1 года и более. Вариабельность инкубационного периода при бешенстве связывают с различными факторами: возрастом укушенного, реактивностью организма, наличием условий, ослабляющих нервную систему (переутомление, неполноценное питание), локализацией укуса, размером и глубиной раны, количеством вируса, попавшего в организм.
В течении заболевания выделяют три стадии: стадию предвестников, стадию возбуждения, стадию параличей.
Стадия предвестников
В стадии предвестников наряду с общим недомоганием и головной болью могут наблюдаться диспепсические явления (тошнота, рвота), температура становится повышенной. Обостряются воспалительные явления в месте укуса, рубец вновь становится красным, припухает, появляются ноющие боли в области раны. Одновременно возникают первые симптомы нарушения психики: необъяснимый страх, тоска, тревога, мрачные мысли. Больной подавлен, замкнут, апатичен, отказывается от еды, плохо спит, сон у него сопровождается устрашающими сновидениями. Стадия предвестников длится 2–3 дня. Затем апатия и депрессия сменяются беспокойством, сопровождающимся учащением пульса и дыхания. Появляется затрудненное глотание, возникает чувство стеснения в груди как первый признак последующего расстройства дыхания.
Стадия возбуждения
Стадия возбуждения характеризуется повышенной возбудимостью и развитием приступов болезни. Классическими для бешенства являются приступы водобоязни, развивающейся при попытке пить воду, а вскоре и при виде воды, журчании ее, плеске, словесном упоминании или даже при мысли о воде. Приступы могут быть спровоцированы движением воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия) или громким звуком (акустикофобия). Приступ начинается с тревожного беспокойства и страха, затем присоединяется двигательное возбуждение (внезапное вздрагивание тела) с чрезвычайно болезненным спазмом мышц глотки и гортани, расстройством дыхания (резкое затруднение вдоха, в котором участвует вспомогательная мускулатура, дыхание становится шумным).
Во время приступа вид больного весьма характерен: он с громким криком откидывает назад голову и туловище, выбрасывает вперед дрожащие руки, отталкивает сосуд с водой. Шея больного вытягивается, мучительные судороги искажают лицо, которое становится синюшным и выражает ужас, возникает экзофтальм (выпучивание глаз), зрачки расширяются, взгляд устремляется в одну точку. Развивается затрудненный вдох. Больной со свистом вдыхает воздух, умоляет о помощи, иногда наблюдается рвота. На высоте приступа возможна остановка сердца и дыхания. Продолжительность приступа — несколько секунд, после чего спазмы мышц проходят.
В этой стадии на высоте развития болезни у больных возникают приступы бурного психического и двигательного возбуждения, которые и послужили основанием для названия болезни.
Больные становятся агрессивными, царапают и кусают себя и окружающих, плюются, кричат и мечутся в яростном отчаянии, рвут одежду, ломают мебель, окна, двери, обнаруживая нечеловеческую силу. Приступы сопровождаются помрачением сознания с развитием слуховых и зрительных галлюцинаций устрашающего характера. В межприступный период сознание обычно проясняется, больные рассказывают о своих переживаниях, нередко призывают персонал осторожно обращаться с ними.
Через 1–2 дня появляется обильное мучительное слюнотечение (сиалорея). Больные не в состоянии проглотить слюну, которая постоянно вытекает изо рта, пропитывает одежду больного, разбрызгивается во все стороны.
Наблюдается жар, нарастает частота сердечных сокращений, появляются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства. В результате обезвоживания организма и нарушения обмена веществ катастрофически снижается масса тела, черты лица заостряются. Продолжительность стадии возбуждения — 2–3 дня, редко до 6 дней. Если в период одного из приступов не наступает смерть от остановки сердца или дыхания, болезнь переходит в третью стадию.
Паралитическая стадия
Паралитическая стадия характеризуется психическим успокоением. Исчезают страх и тревожно-тоскливое настроение, прекращаются приступы водобоязни и психического возбуждения, появляется возможность пить, употреблять пищу, а с ними и надежда на выздоровление. Сознание становится ясным. Наряду с этим нарастают вялость, апатия, слюнотечение, появляются различные по локализации параличи конечностей (иногда — пара- и гемиплегии) и черепных нервов, нарушается функция тазовых органов, температура тела повышается до 42 °C. Характерны нарастающая частота сердечных сокращений и понижение давления. Длительность этой стадии — 18–20 ч, исход обычно смертельный. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Общая продолжительность болезни — 3–7 дней, в редких случаях — 2 недели и более.
Возможны атипичные формы бешенства, развивающиеся на фоне неполноценной вакцинации, при хроническом алкоголизме. К ним относятся паралитические, бульбарные, менингоэнцефалитические, мозжечковые и другие формы, при которых кардинальные симптомы болезни (возбуждение, гидрофобия) отсутствуют или выражены слабо. Прогноз крайне неблагоприятный. Имеются описания единичных случаев выздоровления, достоверность которых сомнительна.
Диагностика и дифдиагностика
В периоде, предшествующем заболеванию, диагноз основывается на данных опроса больного (укус или ослюнение бешеным животным), а также на диспептических явлениях и наличии галлюцинаций.
Диагноз становится ясным с появлением основных клинических симптомов, таких, как возбуждение, галлюцинации, агрессивность и бредовое состояние больного, судороги глотательной мускулатуры и водобоязнь, общая повышенная чувствительность с повышением рефлекторной возбудимости, потливости и обильное слюноотделение.
В паралитической стадии, т. е. в позднем периоде болезни, диагноз основывается на данных опроса, общей последовательности развития симптомов и наличии параличей.
Необходимо при постановке диагноза принимать во внимание описанные выше варианты клинического течения болезни. В сравнительно редких случаях спазмы глотательной мускулатуры могут отсутствовать.
Лечение
Специфическая терапия бешенства не разработана. Проводят симптоматическое лечение, направленное на уменьшение страданий больного. Больной бешенством нуждается в покое и защите от внешних раздражителей — шума, яркого света, резких движений воздуха. Его помещают в тихую, затемненную, теплую палату, назначают индивидуальный пост.
Для снижения повышенной возбудимости центральной нервной системы используют снотворные, противосудорожные и болеутоляющие средства (морфин, аминазин). Быстро наступающее обезвоживание и резкое похудение являются показаниями к инфузионной терапии. В паралитической стадии назначают средства, стимулирующие дыхание и сердечно-сосудистую деятельность, используют искусственную вентиляцию легких.
Профилактика
Профилактика бешенства включает борьбу с источниками инфекции и предупреждение заболевания человека. Более радикальным мероприятием является ликвидация бешенства среди животных. С этой целью проводят комплекс санитарно-ветеринарных мероприятий: соблюдение режима содержания собак, поголовная профилактическая вакцинация домашних и служебных собак, своевременная лабораторная диагностика.
Предупреждение бешенства у человека осуществляют с помощью антирабических вакцин. При укусе бешеного или подозрительного на бешенство животного проводят первичную обработку раны (промывание перекисью водорода и обработку спиртовыми растворами краев раны) с целью уменьшить инфицирующую дозу вируса, что может удлинить инкубационный период и повысить успех вакцинации. Хирургическое иссечение краев раны с наложением швов противопоказано, так как приводит к дополнительной травматизации нервных стволов и укорочению периода инкубации. После оказания первой помощи укушенного незамедлительно направляют к рабиологу для проведения антирабических прививок.
Известны живые и ослабленные антирабические вакцины. Наибольшее распространение получили ослабленные вакцины. Специфическая профилактика бешенства представляет собой комбинацию пассивной и активной иммунизации и осуществляется антирабическим гамма-глобулином и антирабической вакциной.
Дозу вакцины, величину курса вакцинации определяют в зависимости от локализации, характера и давности укуса, состояния напавшего животного (наличие у животного признаков бешенства по результатам наблюдения). Вакцина вводится ежедневно в подкожную клетчатку живота. Средняя продолжительность курса — 20–25 дней. В последующем проводят 2–3 ревакцинации с интервалом в 10 дней. В случае укусов в область головы, кончиков пальцев рук и множественных укусах — однократно вводится антирабический иммуноглобулин в дозе 0,5 мл/кг.