Боль в брюшной полости может быть вызвана различными причинами. Их диапазон варьируется от острых, угрожающих жизни катастроф до функциональных расстройств и поражения нескольких систем организма. При острой боли в брюшной полости необходимо быстро определить ее причины и немедленно начать лечение. Более детальный подход к диагностике брюшной полости целесообразен в более острых ситуациях.
Наиболее распространенными причинами болей в области живота являются: воспаление слизистой оболочки или мускулатуры полых внутренних органов, заболевания, вызванные кислотно-пептическим фактором (язвы, эрозии, воспаление), геморрагический гастрит, рефлюкс желудочно-пищевода, аппендицит, дивертикулит, холецистит, холангит, воспалительные процессы в толстой кишке (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, синдром Бехчета), инфекционный гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, колит, цистит, пиелонефрит.
Описание, диагностика, лечение заболеваний брюшной полости
Висцеральный спазм или растяжение: непроходимость кишечника (спайки, опухоль, инвагинация), аппендикулярная обструкция (в результате воспаления червеобразного отростка), ущемление грыжи, синдром раздражения толстой кишки (мышечная гипертрофия и спазм), острая непроходимость желчных путей, закупорка протока поджелудочной железы (хронический панкреатит, камень), закупорка мочеточника (камень, тромб), трубная беременность.
Сосудистые расстройства: брыжеечная тромбоэмболия (артериальная и венозная), расслаивание или разрыв стенки артерии (например, аневризма аорты), закупорка вследствие наружного сдавления или перекручивания (заворот, грыжа, опухоль), гемоглобинопатия (особенно серповидноклеточная анемия).
Растяжение или воспаление серозных оболочек внутренних органов: капсулы печени (гепатит, кровотечение, опухоль, синдром Бадда-Киари, синдром Фитца-Хью-Куртиса — гонококковый перигепатит), растяжение капсулы почки (опухоль, инфекция, инфаркт, венозный тромбоз), капсулы селезенки (кровотечение, абсцесс, инфаркт), поджелудочной железы (панкреатит, псевдокиста, абсцесс), яичника (кровотечение в кисту, внематочная беременность, абсцесс).
Перитонит: бактериальная инфекция (воспаление органов малого таза, инфицированный асцит), инфаркт кишки, химическое раздражение, панкреатит, перфорация полого органа (особенно желудка или двенадцатиперстной кишки), реактивное воспаление (прилежащий абсцесс, дивертикулит, плевропульмональная инфекция), серозит (ДБСТ, семейная средиземноморская лихорадка).
Поражения передней брюшной стенки: травмы, грыжи, инфекция и воспаление мышечной ткани, гематома (травма, противосвертывающая терапия), спаечный процесс.
Токсины: свинцовое отравление, укус паука «Черная вдова».
Метаболические расстройства: уремия, кетоацидоз (диабетический, алкогольный), криз при недостаточности надпочечников, порфирия, ангионевротический отек (дефицит С-эстеразы), наркотическая «ломка».
Неврологические патологические состояния: герпетическое поражение, каузалгия, сдавление или воспаление корешков спинного мозга (артрит, грыжа Шморля, опухоль, абсцесс), психогении.
Распространяющаяся боль: из сердца, легких, пищевода, гениталий (например, ишемия миокарда, пневмония, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, эзофагит, спазм или разрыв пищевода).
Клиническая картина
Длительность и характер боли позволяют судить о ее происхождении и серьезности, хотя острая внутрибрюшная катастрофа может разыграться и внезапно или на фоне хронической боли.
Тип и локализация боли дают возможность ориентироваться в природе болезни.
Висцеральная боль (в результате растяжения полых органов) обычно нечетко локализована и ощущается в центре живота.
Кишечная боль имеет спастический характер; если она возникает в тонком кишечнике, то ощущается над пупком или вокруг него. Боль из толстой кишки проецируется в нижние отделы живота. Боли, вызванные непроходимостью желчных путей или мочеточников, обычно заставляют пациентов мучительно корчиться, настолько они интенсивны.
Внутренняя боль (при перитоните) обычно более острая и точнее привязана к пораженной зоне (острый аппендицит, растяжение капсулы печени, почки или селезенки), усиливается при движениях, что заставляет больного избегать их. Смещение боли диагностически значимо: правое плечо (печень, желчный пузырь), левое плечо (селезенка), середина спины (поджелудочная железа), боковые отделы живота (верхние отделы мочевыделительной системы), паховая область (гениталии или нижние отделы мочевых путей).
Факторы, усиливающие или облегчающие боль
Связь с приемом пищи (поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, ишемия толстой кишки), дефекацией, мочеиспусканием (мочеполовая), дыханием (легочно-плевральная, печеночно-желчная зоны), положением больного (поджелудочная железа, желудочно-пищеводный рефлюкс, скелетные мышцы), менструацией, физической активностью (ишемия коронарных артерий, скелетная мускулатура), приемом медикаментов или особой пищи (нарушение моторики, непереносимость пищи, желудочно-пищеводный рефлюкс, недостаточность надпочечников, кетоацидоз, токсины), стрессом (нарушение моторики).
Связанные с болью симптомы
Лихорадка или озноб (инфекция, воспалительные заболевания, инфаркт), истощение (опухоль, воспалительные заболевания, нарушения всасывания, ишемия), тошнота или рвота (непроходимость, инфекция, воспалительные заболевания, нарушения обмена), нарушения глотания (пищевод), быстрое насыщение (желудок), кровавая рвота (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), запор (прямокишечная, околоанальная, мочеполовая области), желтуха (печеночно-пузырная зона, гемолиз), понос (воспалительные заболевания, инфекция, ишемия, мочеполовая область), нарушения мочеиспускания или гематурия, выделения из влагалища или уретры (мочеполовая зона), поражение кожи, суставов и (или) глаз (воспалительные заболевания, бактериальная или вирусная инфекция).
Предрасполагающие факторы
Наследственность (воспалительные заболевания, опухоли, панкреатит), артериальная гипертензия (ишемия), сахарный диабет (нарушения моторики, кетоацидоз), ДБСТ (серозит, нарушения моторики), депрессия (опухоли, нарушения моторики), курение (ишемия), недавнее прекращение курения (воспалительные заболевания), алкоголь (поражение печени и желчевыводящих путей, панкреатит, заболевания, вызванные кислотно-пептическим фактором).
Диагностика и дифдиагностика
Осмотр живота в связи с перенесенными травмой или оперативным вмешательством; вздутие, наличие жидкости или воздуха; боль непосредственная, отраженная и перемещающаяся; размеры печени и селезенки; шумы, в том числе патологические кишечные шумы; грыжи. Прямокишечное исследование для поиска патологических изменений, боли при осмотре, кровь (в явной или скрытой форме). Очень важно исследовать тазовые органы у женщин.
Выявление признаков нестабильности кровообращения, расстройств электролитного баланса, нарушений питания и свертывающей системы крови, нарушений артериального кровообращения и функций сердца, поражения печени, лимфаденопатии, поражений кожи.
Выбор исследования определяется клинической ситуацией (интенсивность боли, внезапность начала). Включает клинический анализ крови, определение электролитов сыворотки, сахара крови, биохимических показателей функции печени, почек, поджелудочной железы, коагулограмму; рентгенологическое исследование органов грудной клетки для выявления поражения сердца, средостения, плевры; ЭКГ для исключения поражения сердца, сопровождающегося перемещением боли; рентгенограмму брюшной полости для оценки смещения толстой кишки, растяжения тонкой кишки, наличия жидкости и газа, свободного газа в брюшной полости, размеров печени, камней (билиарные, почечные камни, хронический панкреатит).
Специальные исследования могут включать УЗИ брюшной полости (оно наиболее информативно при оценке желчных путей, желчного пузыря, печени, почек); желудочно-кишечное рентгеноконтрастное исследование с бария сульфатом (пассаж контраста по пищеводу, желудку, двенадцатиперстной и тонкой кишке, клизма с бария сульфатом для контрастирования толстой кишки); гастродуоденоскопию, колоноскопию, ректороманоскопию; компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, холангиографию, ангиографию, сканирование с радионуклидами. В отдельных случаях требуется взятие образцов ткани печени, поджелудочной железы, тканей в брюшной полости; лапароскопия и иногда диагностическая лапаротомия.