Описание, диагностика, лечение заболеваний
Черепно-мозговая травма
Выделяют два основных вида травмы — открытую и закрытую.
Этиология и патогенез
Механизм развития черепно-мозговой травмы включает в себя сочетание функциональных и структурных изменений, обусловленных механическим воздействием на череп и головной мозг. Механизм травмы складывается из прямого удара с местным повреждением черепа и мозга и противоудара. При противоударе возникает ушиб головного мозга о костные внутричерепные образования вследствие его смещения в полости черепа в сторону, противоположную месту приложения травмирующей силы. В результате возникают разрывы кровеносных сосудов и повреждения различных участков головного мозга. Значительная роль отводится гидравлическому удару, который связан с перемещением цереброспинальной жидкости в желудочках головного мозга и ликворопроводящих путях.
Клиническая картина
Выделяют следующие основные клинические формы закрытой черепно-мозговой травмы:
— сотрясение мозга;
— ушиб мозга легкой степени;
— ушиб мозга средней степени;
— ушиб мозга тяжелой степени;
— диффузное аксональное повреждение мозга;
— сдавление мозга.
Сотрясение мозга — преимущественно функциональная, обратимая и легкая форма черепно-мозговой травмы. Характерными ее признаками являются кратковременная потеря сознания и быстро проходящая неврологическая симптоматика.
Ушиб головного мозга средней степени характеризуется выключением сознания длительностью от нескольких десятков минут до 6 ч после травмы. Выражены ретроградная амнезия (потеря памяти на события, предшествовавшие травме) и головная боль. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия (см.) (частота сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту) или тахикардия (см.) (частота сердечных сокращений более 80 ударов в минуту), повышение артериального давления, тахипноэ (число дыхательных движений более 20 в минуту) без нарушения ритма дыхания, повышение температуры тела до 38 °C. Часто выражены симптомы раздражения мозговых оболочек. Наблюдаются стволовые симптомы: нистагм (подергивания глазного яблока при взгляде вверх, вниз или в сторону), диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика (определяемая локализацией ушиба мозга): зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы (см.) конечностей, расстройства чувствительности, речи и др. Эти знаки постепенно (в течение 3–5 недель) сглаживаются, но могут держаться и длительно. Давление цереброспинальной (спинномозговой) жидкости чаще повышено. Нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, отмечается значительное субарахноидальное (под паутинную оболочку мозга) кровоизлияние.
Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания продолжительностью более 6 ч после травмы.
Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций: замедленное или учащенное сердцебиение; артериальная гипертензия (см.); расстройства частоты и ритма дыхания, которые могут сопровождаться нарушениями проходимости верхних дыхательных путей. Отмечается высокая температура. Часто преобладает стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парез взора, тонический множественный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, дивергенция глаз по горизонтальной или вертикальной оси, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, угнетение, или ирритация, сухожильных рефлексов и рефлексов со слизистых и кожных покровов, двусторонние патологические стопные рефлексы и др.), которая в первые часы и дни после травмы затушевывает очаговые полушарные симптомы. Иногда отмечаются генерализованные судорожные припадки.
Общемозговые и в особенности очаговые симптомы пропадают медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего со стороны двигательной и психической сферы. Обычно имеют место переломы свода и основания черепа, массивные внутричерепные кровоизлияния.
Диффузное аксональное повреждение головного мозга — сравнительно недавно описанный вид черепно-мозговой травмы. В основе его лежит натяжение и разрыв аксонов (длинных отростков нервных клеток) в белом веществе полушарий и ствола мозга. Данный вид травмы характеризуется длительным многосуточным коматозным состоянием с момента травмы. При этом выражены следующие симптомы: парез рефлекторного взора вверх, разное стояние глаз по вертикальной или горизонтальной оси, двустороннее угнетение или выпадение реакции зрачков на свет. Часто наблюдаются грубые нарушения частоты и ритма дыхания. При этом чрезвычайно разнообразны изменения мышечного тонуса, преимущественно в виде диффузной гипотонии. Нередко обнаруживаются пирамидно-экстрапирамидные параличи (см.) конечностей, характерны асимметричные парезы (см.). Ярко выступают вегетативные расстройства: артериальная гипертензия, высокая температура, гипергидроз (потливость), гиперсаливация (повышенное слюноотделение). Отличительной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения является переход из длительной комы (см.) в стойкое вегетативное состояние, о наступлении которого свидетельствует спонтанное открывание глаз или в ответ на различные раздражения, но при этом нет признаков слежения, фиксации взора или выполнения хотя бы элементарных инструкций. Вегетативное состояние длится от нескольких суток до нескольких месяцев и отличается появлением нового класса неврологических признаков — симптомов функционального или анатомического разобщения больших полушарий и ствола мозга.
Сдавление головного мозга характеризуется жизненно опасным нарастанием через различный промежуток времени после травмы или непосредственно после нее общемозговых симптомов. Сдавление мозга характеризуется объемным скоплением жидкой или свернувшейся крови, спинномозговой жидкости или воздуха под оболочками. Это вызывает местное и общее сдавление вещества со смещением срединных структур мозга, деформацией и сжатием желудочков, ущемлением ствола.
Сдавление головы — особый вид травмы, возникающий в результате последовательного воздействия динамической (кратковременной) или статической (длительной) механической нагрузки. Он характеризуется повреждениями мягких покровов головы, черепа и мозга. Более точным является термин «длительное сдавление головы» (минуты, часы, сутки) в отличие от менее значимого кратковременного сдавления головы (секунды).
Длительное сдавление головы встречается у пострадавших вследствие землетрясений, взрывов и обвалов в шахтах и рудниках. Для адекватной и однозначной оценки клинических форм черепно-мозговых травм необходимо правильно квалифицировать нарушения сознания.
Выделяют 4 градации состояния сознания.
- Ясное сознание с сохранением всех психических функций, полной ориентацией в месте и времени и адекватными реакциями.
- Оглушение — угнетение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической и двигательной активности.
- Сопор — глубокое угнетение сознания, которое проявляется сонливостью с сохранением координированных защитных реакций на боль, открыванием глаз на резкий звук или боль, сохранностью жизненных функций или умеренным их изменением по одному из параметров.
- Кома (см.) характеризуется выключением сознания с полной утратой восприятия окружающего мира и самого себя.
Открытая черепно-мозговая травма включает в себя ранения мягких тканей черепа с повреждением соединительнотканного апоневроза (оболочки мышечного волокна), не проникающие и проникающие ранения. При данном виде травмы часто наблюдаются переломы костей черепа, что создает опасность инфицирования мозга. Клиника открытого повреждения зависит от характера повреждения головного мозга и стволовых структур.
Вместе с разрушением кожи, костей и оболочек имеет значение сотрясение и сдавление мозга. Острый период длится до 3 суток и проявляется развитием сопора или комы (см.), а также нарушениями со стороны сердца и легких. Период ранних реакций характеризуется отеком мозга (см.), в основном вокруг раны. Постепенно восстанавливается сознание, но нарастают параличи рук и ног, нарушаются речь и слух. В этот период наиболее часто происходит развитие менингита (см.) или энцефалита (см.). Через 4 недели начинается период ликвидации ранних осложнений. К 4 месяцам рана заживает, и образуется рубец, не вызывающий последствий. Отдаленные последствия травмы — это развитие эпилептических припадков (см. Эпилепсия) и гидроцефалии (водянки мозга).
Диагностика
Объективная оценка тяжести состояния пострадавшего при поступлении является необходимым и важнейшим этапом диагностики клинической формы черепно-мозговой травмы.
Оценка тяжести состояния в остром периоде может быть полной лишь при использовании не менее чем трех слагаемых: состояния сознания, витальных (жизненных) функций, очаговых неврологических симптомов. Степень нарушения сознания и прогноз оцениваются по шкале комы Глазго.
Регистрацию тяжести нарушения сознания в течение первых суток после травмы следует проводить каждые 2 ч.
Черепно-мозговую травму считают тяжелой, если начальная оценка по шкале комы Глазго составляет 8 и менее баллов, среднетяжелой — при оценке 9—12 баллов, легкой — при оценке 13–15 баллов.
Лечение
При ушибах легкой степени и сотрясениях головного мозга необходимы охранительный режим, назначение успокоительных средств и холод на голову. При более тяжелых травмах обязателен контроль за внутричерепным давлением. При его повышении показана дегидратационная терапия: осмотические (маннитол или мочевина) и петлевые (лазикс) диуретики. Если регистрируется снижение давления, проводится адекватная инфузионная терапия — изотонический раствор хлорида натрия и глюкоза. При сдавлении экстренно выполняется операция — трепанация черепа. Запоздалое вмешательство не позволяет предотвратить необратимые поражения мозга.
При открытой травме без промедления проводится первичная хирургическая обработка раны на фоне реанимационной терапии и поддержания жизненно важных функций.