Описание, диагностика, лечение заболеваний
Дивертикулы
Дивертикулы бывают врожденными (стенка их состоит из всех слоев кишки; они расположены на противо-брыжеечном крае кишки) и приобретенными. Приобретенные дивертикулы возникают за счет воспалительных изменений в стенке органа и окружающих тканях; могут быть пульсионными (в основе — повышение давления в просвете органа с последующим выпячиванием слизистой) и тракционными (воспалительный участок втягивает стенку органа).
Дивертикулы пищевода локализуются в шейном отделе (70 %), на уровне бифуркации трахеи (20 %) и над диафрагмой (10 %). Бифуркационные дивертикулы относятся к тракционным, остальные — к пульсионным. Для диагностики дивертикулов чаще прибегают к рентгенологическому исследованию с контрастом; эндоскопическое исследование необходимо применять по показаниям и с осторожностью (возможна перфорация дивертикула, особенно шейного).
Шейный дивертикул возникает в результате слабости задней стенки глоточно-пищеводного перехода, с одной стороны, и дискинезии перстневидно-глоточной мышцы — с другой. Вероятно, причиной является нарушение координации сокращений глотки и перстневидно-глоточной мышцы, действующей как верхний сфинктер пищевода. В результате преждевременного сокращения верхнего сфинктера возникает повышение давления, и слизистая оболочка треугольника Киплиана выпячивается, образуя дивертикул.
Бифуркационный дивертикул является тракционным, возникает преимущественно за счет воспалительных процессов соседних органов, например рубцевания лимфатических узлов и гранулем.
Эпифренальный дивертикул пульсионного характера располагается в нижней трети пищевода над пищеводным отверстием диафрагмы. Он исходит чаще всего из правой стенки пищевода, но растет влево.
Дивертикулы желудка встречаются редко, чаще локализованы на задней стенке верхнего отдела ближе к малой кривизне.
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки по частоте занимают второе место после дивертикулов ободочной кишки, большей частью врожденные. Только 4–5 % дивертикулов сопровождаются клиническими проявлениями. Локализуются они преимущественно на внутренней поверхности кишки. Дивертикулы могут быть одиночными и множественными (каждый 3—4-й дивертикул).
Меккелев дивертикул представляет собой остаток желчного протока. Частота 2–3 %. Располагается на противо-брыжеечном крае подвздошной кишки в 60—100 см от слепой кишки. Это истинный дивертикул, в его стенке находятся все слои кишки, но может попасть и ткань желудка, поджелудочной железы, островки толстокишечной стенки.
Клиническая картина
Основной симптом — нарушение глотания. Даже маленький дивертикул может обусловить выраженные нарушения спастического характера. При большом дивертикуле после приема пищи возникает ощущение давления и распирания в области шеи. Одновременно с этим спереди от левой кивательной мышцы появляется образование. Постепенно наполняющийся пищей дивертикул сдавливает пищевод и вызывает иногда полное нарушение глотания. При опорожнении дивертикула возникает забрасывание остатков пищи в пищевод, сопровождаемое специфическим шумом, прохождение пищи по пищеводу восстанавливается. При надавливании на дивертикул также происходит заброс остатков пищи; кислого желудочного содержимого при этом нет. Забрасывание пищи может происходить и по ночам, на подушке остаются следы пищи и слизи, появляется неприятный запах изо рта, кашель, голос приобретает булькающий оттенок.
Клиническая картина бифуркационного дивертикула аналогична дивертикулам шейного отдела и провоцируется симптомом Вальсальвы (напряжение брюшного пресса после максимального вдоха). Застой пищи в дивертикуле приводит к развитию дивертикулита и перидивертикулита, последний может осложниться перфорацией дивертикула в трахею, в результате чего развивается аспирационная пневмония и абсцесс легкого.
Симптомы эпинефрального дивертикула: боль, обусловленная повышением давления в дивертикуле, дисфагия. Осложнения — эзофагит, перфорация (при дивертикулите). Дифференциальный диагноз проводят с кардиоспазмом, параэзофагеальной грыжей и раком пищевода.
Схема дивертикула пищевода:
1 — сфинктер; 2 — шейка мешка; 3 — перстневидно-глоточная мышца; 4 — дивертикул; 5 — сужение пищевода вследствие сдавления дивертикулом; 6 — пищевод; 7 — трахея; 8 — перстневидный хрящ
Клинические проявления дивертикулов желудка возникают при воспалении дивертикула, они напоминают язвенную болезнь. Диагностика основывается на данных рентгенологического исследования и фиброгастроскопии.
Клинические проявления дивертикулов двенадцатиперстной кишки возникают только при осложнениях. Дивертикулы верхнего горизонтального отдела проявляются клиническими симптомами язвенной болезни. Это связано с тем, что в дивертикул попало кислое содержимое и возникли язвы и эрозии. Дивертикул нисходящего отдела кишки при возникновении воспаления в нем может обусловить сдавление большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) с последующим развитием холангита, панкреатита, механической желтухи. Возможен и непосредственный переход воспаления на поджелудочную железу с развитием хронического панкреатита.
Клиническая картина: боль в правой половине живота, чувство тяжести, тошнота, рвота, кровотечения, возможна желтуха. Дивертикулы нижнего горизонтального отдела при развитии воспалительного перипроцесса могут вызвать сдавление двенадцатиперстной кишки и привести к ее непроходимости. Диагноз ставят на основании клинической картины, контрастного рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, гастро-дуоденоскопии.
Неосложненный Меккелев дивертикул протекает бессимптомно. Половина больных моложе 10 лет и половина — моложе 30 лет. Иногда первым симптомом, особенно в детском возрасте, может быть кишечное кровотечение, источником которого является изъязвление островков перемещенной слизистой оболочки желудка. Симптомы возникающего дивертикулита могут напоминать острый аппендицит, причем дооперационная диагностика практически невозможна. Поэтому, если при удалении аппендикса не обнаружены изменения червеобразного отростка, соответствующие признакам острого аппендицита, необходимо исследование примерно 1 м подвздошной кишки. Другие осложнения: перфорация в свободную брюшную полость с развитием перитонита, развитие кишечной непроходимости, озлокачествление перемещенной слизистой оболочки желудка с развитием рака. Возможно сочетание нескольких осложнений.
Лечение
Лечение показано при наличии жалоб. Проводится оперативное лечение: выделение и иссечение дивертикула, пересечение перстневидно-глоточной мышцы. Прогноз благоприятный.
Лечение при дивертикулах двенадцатиперстной кишки в основном консервативное. Оно направлено на лечение и профилактику дивертикулита. Если вновь отмечаются осложнения, при наличии больших размеров дивертикула показано оперативное лечение. Во время операции иногда трудно найти дивертикул, поиск облегчается введением воздуха через зонд, введенный в двенадцатиперстную кишку. После обнаружения дивертикула производят погружение его и ушивание дефекта мышечной оболочки кишки. При больших парафатеральных и внутри-панкреатических дивертикулах иногда производят удаление части желудка по методу Бильрот-II, выключая двенадцатиперстную кишку из пищеварения. Прогноз благоприятный.