Описание, диагностика, лечение заболеваний
Гидронефроз
С практической точки зрения и исходя из современных теоретических представлений о гидронефрозе, наиболее приемлемо деление заболевания на два вида.
- Гидронефроз врожденный, или первичный. Причинами врожденного гидронефроза служат дискинезия мочевых путей; врожденная аномалия расположения почечной артерии (или ее ветви), сдавливающей мочеточник; врожденные клапаны и стриктуры мочеточника; ретрокавальное расположение мочеточника; уретероцеле; врожденная обструкция нижних мочевых путей.
- Гидронефроз приобретенный. Причинами приобретенного гидронефроза являются некоторые урологические заболевания: мочекаменная болезнь (см.), воспалительные изменения мочевой системы, травматические сужения мочевых путей, опухоли мочевых путей, опухоли предстательной железы (см.), а также ретроперитонеальной клетчатки, опухоли шейки матки, проникновение клеток опухоли в забрюшинную клетчатку и клетчатку малого таза, метастазы опухоли в забрюшинные лимфатические узлы, различные травматические и другие повреждения спинного мозга, ведущие к нарушениям оттока мочи.
В тех случаях, когда препятствие оттоку мочи расположено ниже лоханочно-мочеточникового сегмента и расширяется не только лоханка, но и мочеточник, имеет место гидроуретеронефроз.
Гидронефроз бывает асептическим и инфицированным. В первом случае почечные изменения зависят от степени сужения просвета полого органа (обструкции) и длительности заболевания, во втором — как от степени обструкции и длительности заболевания, так и от способности инфекции к заражению. В начальных стадиях заболевания почка внешне мало отличается от здорового органа, обнаруживается лишь расширение лоханки и чашечек. Повышенное внутри-лоханочное давление нарушает функцию почек, но эти нарушения еще обратимы, и после устранения непроходимости функция почки полностью восстанавливается. При более длительном нарушении оттока мочи в почке развиваются органические изменения, которые рассматриваются как обструктивный интерстициальный нефрит. При этом после устранения обструкции функция почки восстанавливается лишь частично. Если происходит инфицирование гидронефроза, то интерстициальный нефрит переходит в обструктивный пиелонефрит.
Патанатомия
При гидронефрозе патологоанатомическая картина в значительной степени зависит от анатомического поражения органа и стадии болезни. В начальной стадии почка мало отличается от здорового органа. Основные изменения в начале болезни происходят в лоханке и чашечках.
Под действием повышенного внутрилоханочного давления увеличивается вместимость чашечек и в значительной степени изменяется их конфигурация; они становятся круглыми, шейки их укорачиваются и расширяются. Стенка лоханки постепенно истончается в связи с прогрессирующей атрофией гладких мышечных волокон и заменой их соединительной тканью; атрофируются нервные окончания, нарушается проходимость как кровеносных, так и лимфатических сосудов лоханки. В конечной стадии гидронефроза лоханка представляет собой тонкостенный мешок, состоящий в основном из грубоволокнистой соединительной ткани.
Клиническая картина
Гидронефроз может длительно развиваться бессимптомно, и лишь присоединение таких осложнений, как инфекция, образование камня в лоханке или травматическое повреждение пораженной почки, обусловливают первые симптомы заболевания, дающие основание для исследования мочевой системы. В большинстве случаев гидронефроз проявляется болями в поясничной области. Боли носят характер почечной колики с типичной локализацией и смещением боли по ходу мочеточника в паховую область, яичко у мужчин и наружные половые органы у женщин, а также бедро или промежность. Приступы почечной колики более характерны для начальной стадии гидронефроза. В дальнейшем, когда стенка лоханки и чашечек частично замещается соединительной тканью, лоханка и чашечки теряют способность активно сокращаться, а гидронефроз проявляется тупыми болями в поясничной области. Боли при гидронефрозе, как и при нефролитиазе, могут возникать и днем, и ночью, независимо от того, на каком боку спит больной. Последний симптом важен для дифференциальной диагностики гидронефроза с нефроптозом (см.), при котором больные предпочитают спать на больном боку. При сужении верхних мочевых путей нарушения мочеиспускания обычно не бывает или оно возникает лишь во время приступа болей.
Другой важный симптом гидронефроза — наличие крови в моче (гематурия). Макроскопическая гематурия, т. е. видимая простым глазом, наблюдается у 20 % больных гидронефрозом, а видимая при помощи микроскопа (микрогематурия) встречается значительно чаще.
Повышение температуры во время усиления болей в поясничной области свидетельствует о присоединении инфекции. Прощупать увеличенную почку удается лишь при очень большом гидронефрозе.
Течение асептического одностороннего гидронефроза может быть скрытым (латентным), больные длительное время считают себя здоровыми, несмотря на наличие у них прогрессирующего процесса. Даже при далеко зашедшем одностороннем гидронефрозе явлений почечной недостаточности не наблюдается, так как противоположная почка компенсирует функцию пораженной.
Из осложнений при гидронефрозе нужно отметить острый и хронический пиелонефрит, образование вторичных камней и разрывы гидро-нефротического мешка при травмах, а также развитие хронической почечной недостаточности.
Диагностика и дифдиагностика
Диагностика основывается прежде всего на анамнезе, свидетельствующем об имевшихся почечных коликах, или тупых болях в области почек.
При прощупывании удается выявить гидронефроз в поздних стадиях, когда почка значительно увеличена и хорошо прощупывается. Простукивание передней стенки живота позволяет определить вне- или внутрибрюшинное расположение прощупываемого образования.
Более информативным методом исследования при гидронефрозе является хромоцистоскопия, при которой обнаруживается значительное запаздывание или отсутствие выделения контрастного вещества со стороны пораженной почки. Рентгенологическое исследование почки — основной метод диагностики гидронефроза. Обзорная рентгенограмма дает возможность определить размеры почек и обнаружить камни, если они имеются.
На серии внутривенных урограмм можно отметить замедленное накопление контрастного раствора в расширенных лоханке (лоханках) и чашечках. На урограммах видны расширенная, округлой формы лоханка и расширенные чашечки. При значительном нарушении функции почки контрастный раствор может накопиться в достаточной концентрации лишь через 1–2 ч или вовсе не выделиться больной почкой. Таким образом, внутривенная урография позволяет диагностировать и стадию заболевания — от расширения почечных лоханок до гигантского гидронефроза с утратой функции почки.
Дополнительными методами диагностики, существенно уточняющими данные клинико-рентгенологических методов, являются радионуклидная ренография и сканирование почек, устанавливающие степень нарушения функции почек; ультразвуковое сканирование выявляет при гидронефрозе полость с однородной жидкой средой. Вследствие сходства симптомов гидронефроз следует отличать от почечнокаменной болезни (не осложненной развитием гидронефроза), при которой рентгенологически обнаруживается только камень почки; нефроптоза, при котором боли возникают при движении, а больные предпочитают спать на больном боку. Смещающаяся почка прощупывается в этом случае в положении стоя, а на рентгенограммах, выполненных в положении лежа и стоя, выявляется значительная подвижность почки.
При опухоли почки, в отличие от гидронефроза, прощупываемая почка плотная и бугристая. При поликистозе (см.) бугристые почки прощупываются с обеих сторон. Во всех этих случаях в дифференциальной диагностике ведущая роль принадлежит рентгенологическим методам исследования.
Лечение
Лечение гидронефроза хирургическое. Его важно провести в ранний период, когда устранение непроходимости (обструкции) мочевых путей не только предотвращает дальнейшие анатомические изменения, но и приводит к улучшению функции почек. При одностороннем заболевании и потере функции почки показана нефрэктомия, при двустороннем — органосохраняющая операция. В лечении инфицированного гидронефроза важное место занимает антибактериальная терапия под контролем посевов мочи и исследования микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам.