Описание, диагностика, лечение заболеваний
Истерия
Врачами давно подмечено, что истерический симптом является желательным и дающим определенные житейские выгоды для больного: либо уход от невыносимой действительности, либо выход из тяжелой ситуации. И. П. Павлов считал, что временное нарушение психики под воздействием психотравмирующего фактора, дающее ту или иную выгоду в данной ситуации человеку, склонному к истерии, может закрепиться по механизму образования условного рефлекса.
В мирное время неврозы (см.) связаны в основном с семейными, бытовыми или служебными конфликтами. При этом такие истерические симптомы, как слепота, глухота (см.), немота, параличи (см.) рук и ног, т. е. симптомы, которые существенно ограничивают возможности больного, нерациональны и встречаются редко. Чаще наблюдаются астенические симптомы, депрессивные и ипохондрические (см.) состояния, сердечно-сосудистые приступы, так как широкая известность симптомов этих заболеваний способствует их имитации при истерии. Приятными, выгодными и желательными для больных могут быть заболевания или легкие ранения, избавляющие их от тех или иных неприятных обязанностей. Этот механизм является специфическим для истерии и отличает ее от других неврозов. При истерии всегда необходимы зрители. Когда их нет, то нет и истерических проявлений.
Механизм внушения довольно часто играет заметную роль в возникновении истерических симптомов. Однако под влиянием внушения могут возникнуть не только истерические симптомы, но и явления помешательства, сверхценные идеи и т. д. Самовнушение играет большую роль в возникновении невроза ожидания и тех форм неврастении, при которых нарушаются функции внутренних органов. Если в возникновении внушенного или самовнушенного симптома участвует механизм «условной приятности» и желательности болезненного симптома, то симптом этот истерический, если не участвует — не истерический. Таким образом, возникновение симптома путем внушения или самовнушения еще не говорит о его истерической природе. Она может быть и при других состояниях, например при органических болезнях мозга. Типичны для истерии проявления повышенной эмоциональности, носящие характер театральности, демонстративности, нарочитости и обладающие чертами «приятности» или «выгодности» для больного.
Психотравмирующие раздражители, вызывающие истерический невроз, могут быть не столько интенсивными и сильными, сколько длительными. Но если к моменту действия раздражителя уже имеется болезненная ситуация, то это часто приводит к истерической реакции. Легче всего истерия возникает у лиц художественного типа или склонных к грезам, фантазиям, театральности, лживости, стремлению обратить на себя внимание окружающих.
Клиническая картина
Для истерии характерны разнообразие и изменчивость симптомов. Так как внушаемость больного повышена, то один симптом может быстро сменять другой.
Клинически различаются истерические припадки, истерические параличи (см.) и контрактуры (см.), истерические нарушения чувствительности, истерические боли, истерическая рвота, истерический амавроз, глухота (см.), афония (см.), психические расстройства (см.).
Истерические судорожные припадки могут сопровождаться криками, плачем, состоянием экстаза со стонами, больные рвут на себе волосы, но при этом обязательно должны быть зрители.
Большой истерический припадок — это целое представление, которое состоит из нескольких актов. Вначале развивается приступ, напоминающий эпилептический, возникают судороги, возможна так называемая «истерическая дуга», когда больной выгибается дугой, опираясь на затылок и пятки. Эта фаза переходит в фазу больших движений и клоунизма. Совершаются крупные размашистые движения, больные могут биться головой, руками, ногами. Затем может развиться серия «страстных поз», когда лицо больного, его позы, движения выражают гнев, ужас, экстаз. Далее следует фаза галлюцинаторно-делириозных переживаний, когда больной начинает плакать или смеяться, что-то шептать, прислушиваться, видеть «картины» и т. д. Больные помнят свои видения, но не все могут пересказать. Припадки длятся от часа до нескольких часов (в зависимости от аудитории).
Многие истерические припадки не сопровождаются падением. Чаще всего это жалобы на дурноту, боли в области сердца, сердцебиение, спазмы в области горла, затрудненное дыхание. Лицо может краснеть или бледнеть. Пульс хорошего наполнения, ритмичный. Больные могут производить руками какие-то движения, обычно беспорядочные, но могут и оставаться неподвижными в течение какого-то времени. Могут наблюдаться приступы истерической спячки (припадки летаргии), которые могут повторяться несколько раз в день. Длительные состояния истерической спячки являются истерическим ступором. Истерические припадки необходимо отличать от припадков эпилепсии (см.), при которых нет зрителей, больной находится в тяжелом состоянии, может прикусить себе язык, возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация. При припадках истерии всегда должен быть зритель, без зрителей припадок не развивается. При истерическом припадке больной падает на кровать, диван или кресло и никогда не наносит себе сколько-нибудь серьезных травм.
При эпилепсии (см.) отмечаются сокращение мышц лица и резкое «зажатие» большого пальца в кулак. После приступа у больного эпилепсией наблюдается глубокий сон, а у истериков никакого последействия нет.
Истерические параличи и контрактуры (см.) поражают какую-либо часть тела (руку, ногу, кисть, стопу и т. д.); часто граница поражения проходит строго по линии сустава. Чаще всего наблюдаются параличи мышц конечностей. Может страдать одна рука или одна нога, обе руки или одна рука, одна нога на одной половине тела или все конечности разом. Параличи мышц языка и шеи встречаются редко.
Истерические контрактуры чаще всего поражают мышцы шеи (истерическая кривошея) или туловища. Они могут фиксировать тело в вычурных позах, которые не наблюдаются при органических поражениях. Если при истинных параличах и контрактурах наблюдается повышение рефлексов и снижение тонуса мышц, то при истерических параличах и контрактурах этого нет. Рефлексы остаются живыми, а тонус мышц не изменен. У больных с истерическими нарушениями движений нет характерной позы истинно парализованных людей.
При истерии также наблюдаются расстройства чувствительности, которые выражаются в снижении болевой чувствительности или ее повышении, истерических болях.
Распространение участков нарушения чувствительности не соответствует характеру иннервации, а связано с субъективными представлениями о распределении функций. Чаще всего это анестезии по типу «перчаток», «куртки», «чулок» и т. д.
Истерические боли могут носить самый различный характер и иметь разнообразную, подчас самую немыслимую, локализацию (например, ограниченный участок на голове, как от вбитого гвоздя). Истерические боли очень трудно отличить от физических. При истерии могут наблюдаться расстройства вегетативных функций, которые чрезвычайно разнообразны. К описываемой форме относятся спазмы мускулатуры пищевода, которые вызывают «истерический комок».
При истерической рвоте обязательно должны быть зрители, требуется мотив «приятности» или выгодности ситуации. Истерические расстройства органов чувств чаще всего выражаются в нарушении слуха и зрения.
Истерический амавроз — полная истерическая потеря зрения — может быть как на один глаз, так и на оба. При полной истерической слепоте на один глаз бинокулярное зрение оказывается сохраненным. При полной истерической слепоте больные уверены, что они «абсолютно ничего не видят», однако в действительности обнаруживается сохранность зрительного восприятия, такие больные никогда не попадают в опасные для жизни ситуации. Истерическая глухота (см.) чаще всего возникает в военное время и встречается чаще, чем истерическая слепота. Глухота может сочетаться с нарушениями речи, часто при истерической глухоте наблюдается отсутствие или снижение чувствительности ушных раковин, чего в действительности быть не может. Люди с истерической глухотой прекрасно воспринимают речь и направленность внимания. Таким образом, глухота носит избирательный характер; вся информация, которая относится к их особе, усваивается и соответственно обрабатывается.
Истерическая афония (см.) (утрата звучности голоса) и истерический мутизм (см.) (немота) — также нередкие нарушения. В основе мутизма лежит спазм голосовых связок. В отличие от органически обусловленной афонии, кашель у больных остается звучным. Больные с истерическим мутизмом охотно общаются жестами и письменно, у них сохраняется понимание устной речи, чтения, письма.
Психические расстройства при истерии разнообразны. Могут возникнуть кратковременные галлюцинации (см.) с яркой эмоциональной окраской, театрально-драматическим характером переживаний. Истерическое нарушение памяти выступает в виде амнезии (см.). К истерии относятся и различные страхи, истерическая астения, ипохондрия.
Могут наблюдаться сумеречные состояния, истерический ступор и другие психические расстройства (см.).
Лечение и профилактика
Основным методом лечения является психотерапия во всех ее разновидностях. С первых дней заболевания следует всячески укрепить состояние, обеспечить покой, отдых, общеукрепляющее лечение. Если больной возбужден, ему назначают препараты валерианы, брома, транквилизаторы или малые дозы нейролептиков. При упорной бессоннице дают снотворное перед сном. Необходимо выяснить травмирующий фактор и попытаться устранить его, помочь больному найти разумный выход из сложившейся ситуации, прибегнуть к методу косвенного внушения, назначить физиопроцедуры и витаминотерапию.
Следует попытаться внушить больному, что его состояние вызвано «бегством в болезнь», поэтому главное — изменение тех жизненных условий, которые способствовали его возникновению. Большое значение имеют правильные трудовой и бытовой режимы, а также рациональное воспитание. Нужно осторожно проводить психотерапию, выявить болезненные переживания, нарушающие психические функции, уделить внимание сексуальным проблемам. При этом следует остерегаться фиксировать внимание больного на тягостных переживаниях во избежание закрепления или дальнейшего развития болезненных явлений. Многие симптомы могут быть устранены гипнозом. Припадки, приступы возбуждения следует либо игнорировать, либо прекращать с использованием авторитета врача и простого внушения. Решающее значение имеет трудовая терапия, отвлекающая больного от его переживаний и создающая условия для здорового общения с коллективом.
Если истерические психозы проявляются более выражено, необходимо стационарное лечение и удаление больного из вредно действующей на него обстановки.
Целесообразно применять психотерапию — лечение прямым и косвенным внушением наяву и в гипнотическом сне. При лечении косвенным внушением применяют электропроцедуры, массаж, витаминотерапию. Можно использовать внушение во сне. Применение репрессивных методов лечения у больных истерией недопустимо. Больному показано назначение трав, способствующих успокоению нервной системы (валериана, пустырник), также назначают препараты брома, либриум, андексин, малые дозы аминазина и резерпина. Хороший эффект при лечении двигательных нарушений, мутизма, сурдомутизма оказывает применение амитал-кофеиновых растормаживаний. Для этого вводят подкожно 1 мл 20 %-ного раствора кофеина и через 5 мин — 3–6 мл свежеприготовленного 5 %-ного раствора амитал-натрия внутривенно. Во время процедуры необходимо давать больному разъяснения, которые направлены на ликвидацию болезненных нарушений. Проводят 5—10 таких сеансов. При затяжных истерических припадках вводят хлоралгидрат в клизме. Показание — хвойно-солевые ванны. Применяются точечный массаж, иглорефлексотерапия, традиционный успокаивающий массаж.
Профилактика истерии сводится к созданию условий, уменьшающих возможность травматизации психики; основное значение имеют правильное воспитание, удовлетворительные условия в быту и на работе.