Описание, диагностика, лечение заболеваний
Кровоизлияние в мозг
В подавляющем большинстве случаев инсульты являются осложнением гипертонической болезни и атеросклероза. Реже обусловлены болезнями клапанного аппарата сердца, инфарктом миокарда, врожденными аномалиями сосудов мозга, геморрагическими синдромами и артериитами, сахарным диабетом, осложненным ангиопатиями.
Клиническая картина
В зависимости от характера поражения сосудов мозга инсульты подразделяются на:
— преходящие нарушения мозгового кровообращения;
— неэмболический инфаркт мозга;
— эмболический инфаркт мозга;
— кровоизлияние в мозг;
— оболочечные кровоизлияния.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения
— остро возникающие нарушения мозгового кровообращения, при которых общемозговые и очаговые симптомы держатся не более 24 ч. Фактором возникновения является патология основных сосудов шеи либо микроэмболия сосудов мозга кристаллами холестерина, фрагментами атеросклеротических бляшек или конгломератами тромбоцитов. Микроэмболы вызывают регионарный спазм сосудов и вслед за ним отек мозговой ткани, что приводит к внезапному появлению очаговых симптомов. Обычно микроэмболы подвергаются распаду, вслед за этим восстанавливается кровоток, проходит отек и прекращается неврологическая симптоматика. Нарушение циркуляции в бассейне сонных артерий проявляется онемением половины лица или гемипарестезиями. Недостаточность кровотока в вертебробазилярной системе проявляется неустойчивостью при ходьбе и головокружением. Вторым вариантом преходящих мозговых расстройств является гипертонический церебральный криз (см. Церебральный криз).
Неэмболический инфаркт мозга (тромбоз)
— вариант ишемического инсульта, другое его название — нетромботическое размягчение. Характеризуется постепенным (ступенеобразным) развитием очаговых симптомов, малой выраженностью симптоматики, сохранением сознания, отсутствием крови в спинномозговой жидкости.
Эмболический инфаркт мозга
Возникает в результате эмболии мозгового сосуда, может быть как ишемическим, так и геморрагическим, для него характерно острое начало, нередко с потерей сознания. У некоторых больных перед инсультом имеется стадия предвестников, для которой характерны сильные головные боли, иногда преходящие очаговые симптомы. У большинства больных имеются указания на перенесенный инфаркт миокарда либо на ревматизм с поражением митрального клапана. При врожденном незаращении межпредсердной перегородки возможно попадание в мозговые сосуды эмбола из тромбированных вен нижних конечностей, развивается так называемая «парадоксальная эмболия».
Кровоизлияние в мозг
Характеризуется острым нарушением мозгового кровообращения (апоплексическим ударом), развитием коматозного состояния и кровянистой спинномозговой жидкостью. Как правило, оно возникает у больных, страдающих гипертонической болезнью. В редких случаях, когда очаг кровоизлияния не сообщается с желудочками мозга и с подоболочечным пространством, спинномозговая жидкость не содержит крови. Серьезным осложнением геморрагического инсульта является развитие тенториальных мозговых грыж. Увеличение объема пораженного полушария мозга за счет отека или кровоизлияния приводит к тому, что медиальные отделы височной доли вклиниваются в вырезку мозжечкового намета и ущемляют средний мозг. Проявлением данного осложнения служит появление у больного в бессознательном состоянии глазодвигательных нарушений (косоглазие, птоз, мидриаз). Кровоизлияние в мозжечок может вызвать сдавливание продолговатого мозга.
Субарахноидальные кровоизлияния
В большинстве случаев обусловлены аневризмами сосудов мозга в области артериального круга большого мозга (виллизиева круга). Реже их причиной являются атеросклероз, гипертоническая болезнь, геморрагические синдромы.
Клиническая картина обусловлена симптомами раздражения мозговых оболочек:
Головная боль, рвота, симптом Кернига, ригидность мышц затылка, психическое и двигательное возбуждение, нарушение сознания различной степени, иногда возникает судорожный припадок. На 2—3-й день болезни отмечается повышение температуры. При базальном расположении аневризм часто появляются симптомы поражения глазодвигательных нервов. Приблизительно у 30 % больных возникает стойкий спазм сосудов мозга, вслед за этим формируется ишемический очаг размягчения, в частности в стволе мозга. Начиная с первых часов заболевания на глазном дне можно обнаружить кровоизлияния или застойные соски. Многие случаи протекают с резким повышением артериального давления, это обусловлено раздражением излившейся кровью стволовых вегетативных центров, этим же объясняется изменение на ЭКГ. Наличие крови в спинномозговой жидкости позволяет дифференцировать субарахноидальное кровоизлияние с менингитом.
Диагностика
В анализе крови значительный лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов) в первые сутки — косвенный признак геморрагического инсульта, повышение индекса Кребса (отношение нейтрофилов к лимфоцитам) больше 5 характерно для геморрагического инсульта. Рентгеноскопия органов грудной клетки выявляет увеличение левого желудочка — явный признак длительно существующей артериальной гипертонии. Краниография позволяет исключить травмы черепа. Спинномозговая пункция позволяет исследовать характер спинномозговой жидкости с целью дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсульта. Спинномозговая пункция противопоказана в агональном состоянии, при развитии левожелудочковой недостаточности, при подозрении на мозговую грыжу. Эхоэнцефалография позволяет выявить степень смещения срединных структур мозга, крайние степени смещения характерны для объемных процессов мозга. Во всех сомнительных случаях проводят ангиографию.
Лечение
Лечение предпочтительно в стационаре. Противопоказаниями к транспортировке являются агональное и предагональное состояние больного, тяжелые нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, а также старческий возраст с тяжелыми соматическими и психическими заболеваниями. Лечебные мероприятия направлены на поддержание жизненно важных функций (дыхательной, сердечно-сосудистой систем, системы гомеостаза), профилактику застойной пневмонии, тромбоэмболии, пролежней, при задержке мочи проводится катетеризация мочевого пузыря. Из лекарственных препаратов назначают гипотензивные средства, мочегонные препараты, сердечные гликозиды, при гипотонии назначают внутривенное введение жидкости и гипертензивные средства.