Описание, диагностика, лечение заболеваний
Кровотечение
По происхождению различают: травматические, вызванные механическим повреждением сосудистой стенки, и нетравматические, связанные с патологией стенки сосудов. По механизму возникновения кровотечения бывают с разрывом, с разъеданием (аррозивные). По виду кровоточащего сосуда различают: артериальные, артериовенозные, венозные, капиллярные. По месту излияния крови различают наружные (излияние крови на поверхность) и внутренние (излияния крови в замкнутые полости). По локализации различают кровотечения акушерские, маточные, желудочно-кишечные, легочные, носовые и др.
Акушерские кровотечения являются частой патологией, составляют 20–25 % среди причин материнской летальности.
Желудочно-кишечное кровотечение является излитием крови различной интенсивности в просвет желудочно-кишечного тракта.
Легочным кровотечением называется отхаркивание крови.
Маточные кровотечения являются симптомами различной гинекологической патологии. Они могут быть следствием органических заболеваний, доброкачественных и злокачественных опухолей, внутреннего эндометриоза и нарушений гормональной функции яичников. Последние принято называть дисфункциональными, подчеркивая этим отсутствие анатомических изменений в репродуктивной системе.
Дисфункциональными маточными кровотечениями называют ациклические маточные кровотечения после периода задержки менструации от 1,5 до 6 месяцев.
Этиология и патогенез
Акушерские кровотечения
Они делятся на кровотечения, возникающие в первой половине беременности, во второй половине беременности, во время родов и в послеродовом периоде. Кровотечения в первой половине беременности возникают при беременности до 20 недель. К ним относятся:
- Кровотечения, не связанные с патологией плодного яйца — «ложные менструации», псевдоэрозии, полипы и рак шейки матки, травмы влагалища, варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища.
- Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца: угрожающее прерывание беременности, нарушенная внематочная беременность, пузырный занос. Кровотечения во второй половине беременности, особенно в последние недели ее и во время родов, в большинстве случаев возникают в связи с аномалиями прикрепления и отделения плаценты — предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
- Кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах. Основными их причинами являются: гипотония матки, остатки плацентарной ткани в матке, травмы мягких тканей родового канала.
Желудочно-кишечное кровотечение
Причиной пищеводно-желудочных кровотечений являются варикозное расширение вен (при портальной гипертензии), язвы пищеварительного тракта, эрозивный гастрит, полипоз, рак, саркома, невринома, аневризмы мелких артерий. Основными причинами кишечных кровотечений являются: язвенный колит, опухоли, дивертикулы, болезнь Крона, перфорирующие аневризмы аорты и мезентериальных артерий. Реже причинами желудочно-кишечных кровотечений являются: медикаментозные язвы, грыжи пищеводного отверстия, геморрагические диатезы.
Легочные кровотечения
Причиной данной патологии являются: туберкулез легких, пневмония, бронхоэктатическая болезнь, гангрена легкого, опухоли органов дыхания (рак, аденома), инфаркт легкого, сердечно-сосудистые заболевания (аневризма аорты, стеноз митрального клапана), эндометриоз легких.
В механизме развития имеют значение следующие процессы: аррозия сосуда (при опухолях, кавернах, бронхоэктазах); разрыв сосудистой стенки (при атриовентрикулярных аневризмах, телеангиоэктазии, легочной форме болезни Рандю-Ослера); излияние крови в альвеолы из бронхиальных артерий (при инфаркте легкого); диапедезное пропитывание (при застойном полнокровии легочных сосудов).
Дисфункциональные маточные кровотечения
Дисфункциональные маточные кровотечения — заболевание, возникновение которого может быть обусловлено рядом разнообразных факторов, способствующих его развитию: возрастные особенности организма, нервно-психические факторы, вредные профессиональные факторы, неблагоприятные материально-бытовые условия, расстройство функции периферических эндокринных желез, хронические воспалительные заболевания половых органов, острые и хронические инфекционные заболевания, особенно в период полового созревания.
В зависимости от морфологических изменений в яичниках кровотечения подразделяют на овуляторные и ановуляторные. При овуляторных маточных кровотечениях происходит овуляция и образуется желтое тело. К овуляторным маточным кровотечениям относятся:
— двухфазный укороченный менструальный цикл;
— гиполютеинизм — недостаточность желтого тела;
— гиперлютеинизм — персистенция желтого тела.
Ановуляторные маточные кровотечения характеризуются отсутствием овуляции и отсутствием формирования желтого тела и обусловлены следующими причинами:
— кратковременной персистенцией фолликула;
— длительной персистенцией фолликула;
— атрезией или персистенцией незрелого фолликула.
Дисфункциональные маточные кровотечения в зависимости от возраста делятся на три группы:
— ювенильные (вирильные, юношеские) — маточные кровотечения, обусловленные нарушением гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у девочек в период полового созревания до 20 лет;
— кровотечения в период половой зрелости (с 20 до 40 лет);
— кровотечения климактерического возраста (старше 40 лет до менопаузы).
В первую очередь у больных нарушается циклическая продукция гонадотропинов, что обусловлено нарушением гипоталамической регуляции циклического освобождения и секреции гонадотропинов гипофизом.
Носовые кровотечения
Основными причинами являются острые инфекционные заболевания, травмы носа, хирургические вмешательства в полости носа, геморрагические диатезы, опухоли, повышение артериального давления.
Клиническая картина
Акушерские кровотечения
По объему кровопотери акушерские кровотечения можно разделить на умеренные и массивные. Допустимая физиологическая кровопотеря составляет 0,5 % от веса женщины. Установлено, что женщина во время беременности и родов может восстановить потерю крови до 20 % объема циркулирующей крови за счет ауто-гемодилюции и мобилизации крови из депо.
При кровопотере, превышающей 25 % объема циркулирующей крови, ауто-гемодилюция не способна ее восполнить, несоответствие между емкостью сосудистого русла и объемом крови ликвидируется за счет спазма сосудов. Развивается изменение циркуляции крови, которое получило название централизации кровообращения (см. Шок геморрагический). Исходя из этого нижняя грань массивного кровотечения установлена в 1200 мл.
Синдром массивной кровопотери, как правило, развивается при патологическом преморбидном фоне (гиповолемия беременных, врожденные и приобретенные нарушения гомеостаза), нарушающем компенсаторные механизмы адаптации при объеме внешней кровопотери более 1200 мл, и клинически характеризуется шоком с множественными поражениями жизненно важных органов и систем (мозг, печень, почки, легкие) и острым синдромом ДВС.
К факторам, определяющим индивидуальную реакцию организма на кровопотерю, относятся: гестоз, анемия, гиповолемия, хроническая кислородная недостаточность, хроническое ДВС, врожденные дефекты системы гемостаза, экстрагенитальные заболевания, осложненный родовой акт. При акушерских кровотечениях тактика врача зависит от причины кровотечения.
Желудочно-кишечное кровотечение
При желудочных кровотечениях отмечается рвота темного цвета (кофейной гущи), имеющая кислую реакцию, возможен жидкий дегтеобразный стул (мелена). При кишечных кровотечениях основным симптомом является мелена. В лабораторных анализах крови диагностируется анемия. При диагностике желудочно-кишечного кровотечения показана срочная госпитализация в хирургический стационар. Основными причинами кровотечений из анального отдела прямой кишки являются трещины, кровоточащий геморрой, опухоли. В отличие от желудочно-кишечных кровотечений при данной патологии кровь алая, обычно кровотечение усиливается во время акта дефекации.
Легочное кровотечение
Основным симптомом является отхаркивание мокроты с прожилками крови или отхаркивание алой крови полным ртом. Иногда бывают предвестники кровотечения: ощущение локальной боли, неприятной теплоты в груди, солоноватый привкус мокроты. При прослушивании могут выслушиваться влажные хрипы. Так называемая «ржавая мокрота» характерна для крупозной пневмонии, мокрота типа «малинового желе» отмечается в поздней стадии рака легких.
Дисфункциональные маточные кровотечения
Основным симптомом дисфункциональных маточных кровотечений является маточное кровотечение, характер которого зависит от морфологических изменений в яичниках. Длительностью кровотечения и степенью кровопотери определяются вторичные проявления, которыми являются слабость, анемия, головные боли, утомляемость, снижение артериального давления, тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений).
Носовые кровотечения
Выделение из полости носа алой крови, которое может начаться внезапно, без видимой причины, в большинстве случаев отмечается из одной половины носа, бывает из любых отделов слизистой оболочки носа, чаще из передней части носовой перегородки. Может остановиться самостоятельно или продолжаться длительное время.
Диагностика
Легочное кровотечение
Дифференциально-диагностическим признаком является алый цвет крови, щелочная реакция, кровь отделяется при кашле, пенистая, не свернувшаяся. Мокроту с кровью необходимо обследовать на наличие микобактерий туберкулеза, клеток сердечных пороков (сидерофагов) и опухолевых клеток.
Основными методами диагностики легочного кровотечения являются: бронхоскопия, томография, бронхография, ангиопульмонография. Кровохарканье считается массивным при выделении 600 мл крови в сутки.
Дисфункциональные маточные кровотечения
Наиболее часто из методов диагностики применяются:
— тесты функциональной диагностики (измерение температуры, феномен папоротника и симптом зрачка, гормональная кольпоцитология, биопсия эндометрия);
— определение выделения половых гормонов с мочой;
— определение гормонального профиля крови.
Лечение и профилактика
Акушерские кровотечения
При кровотечениях в первую половину беременности проводят профилактику или лечение угрожающего прерывания беременности. При сочетании беременности с кровоточащей эрозией шейки матки проводят местное противовоспалительное лечение мазевыми тампонами, при продолжающемся кровотечении показана биопсия. При наличии полипа эндоцервикса у беременной показана операция полипэктомии и последующее гистологическое исследование полипа. При диагностике рака шейки матки у беременной проводится расширенная экстирпация беременной матки. При кровотечении из варикозно расширенных вен влагалища производят ушивание кровоточащего сосуда. При диагностике пузырного заноса производят немедленное его удаление. Тактика врача при кровотечениях во второй половине беременности. Следует сказать, что данные кровотечения наиболее часто приводят к массивной кровопотере. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты родоразрешение должно осуществляться по жизненным показаниям в течение 1 ч.
Выжидательная тактика оправдана только при частичной непрогрессирующей отслойке плаценты и удовлетворительном состоянии плода. В других случаях показано оперативное родоразрешение.
Предлежание плаценты обычно диагностируется во время УЗИ. Кровотечения при данной патологии, как правило, проявляются при сроке беременности от 28 до 32 недель. При кровянистых выделениях во второй половине беременности женщина должна находиться в акушерском стационаре под круглосуточным наблюдением медперсонала, где при необходимости ей будет оказана экстренная помощь. Акушерская тактика при частичном предлежании плаценты определяется объемом кровопотери. Выжидательная тактика допустима при кровопотере до 250 мл, хорошей родовой деятельности, открытии маточного зева на 5–6 см, дающем возможность определить вариант предлежания. При полном предлежании плаценты и доношенной беременности показано плановое оперативное родоразрешение. Нельзя забывать, что влагалищное исследование при подозрении на предлежание плаценты необходимо проводить в условиях развернутой операционной.
Существует опасность массивного кровотечения. Для профилактики кровотечений в третьем периоде родов рекомендуется активно-выжидательная тактика, включающая катетеризацию мочевого пузыря, на низ живота кладут пузырь со льдом, вводят утеротонические средства. Единственным способом остановки кровотечения является опорожнение матки. При наличии признаков отделения плаценты применяют наружные приемы выделения последа. При их отсутствии под внутривенным или масочным наркозом проводят ручное отделение плаценты и выделение последа. При диагностике истинного приращения плаценты проводят операцию удаления матки.
Акушерская тактика при кровотечениях в раннем послеродовом периоде зависит от объема кровопотери. При кровопотере 250–400 мл производят наружный массаж матки и введение утеротонических средств, производят осмотр родовых путей в зеркалах. При кровотечении более 400 мл под наркозом проводят ручное обследование полости матки, во время которого производят удаление остатков последа, сгустков крови и производят наружно-внутренний массаж матки, начинают инфузионно-трансфузионную терапию, обязательно введение утеротонических средств. При кровотечении 900—1000 мл проводят клеммирование сосудов матки при помощи зажимов и оперативное лечение (надвлагалищная ампутация матки, при массивном продолжающемся кровотечении — экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий).
Желудочно-кишечное кровотечение
Лечение проводится в зависимости от причины кровотечения.
Легочное кровотечение
Лечение проводится в стационаре и зависит от причины, вызвавшей кровотечение.
Из медикаментозных препаратов назначают: седативные препараты и транквилизаторы для уменьшения кашля, при инфаркте легкого назначают гепарин и фибринолизин. Для уменьшения давления в сосудах легких назначают ганглиоблокаторы (пентамин). Массивное легочное кровотечение и упорное кровотечение при митральном стенозе является показанием к оперативному лечению.
Дисфункциональные маточные кровотечения
Лечение проводится комплексно: включает применение общеукрепляющих, симптоматических, хирургических и физических методов. Для быстрой остановки обильного кровотечения, особенно у анемизированных больных, применяют выскабливание матки, которое применяется как с диагностической, так и с лечебной целью. Следует сказать, что при ювенильных кровотечениях данный метод используется редко. Обычно после выскабливания кровотечение прекращается, однако без соответствующего лечения возможен рецидив. Из консервативных методов остановки кровотечения применяют: сокращающие матку препараты — окситоцин 5 ЕД внутримышечно 1–2 раза в сутки, маммофизин по 1 ЕД внутримышечно 1–2 раза в сутки; кровоостанавливающие средства: хлористый кальций 10 ЕД внутривенно 1 раз в сутки, дицинон 1 ЕД внутримышечно 1 раз в сутки; препараты, укрепляющие сосудистую стенку, — аскорутин 1–2 таблетки — 3 раза в сутки; а также растительные препараты (настойка водяного перца, крапивы, тысячелистника и др.). Остановки кровотечения можно достичь путем использования физиотерапии, с этой целью используют: электростимуляцию шейки матки, вакуумстимуляцию сосков или шейки матки. Большое значение в лечении дисфункциональных маточных кровотечений уделяется гормональной терапии, которая используется для остановки кровотечения, регуляции менструального цикла с профилактикой рецидива кровотечения и осуществления искусственной менопаузы у больных в климактерическом периоде. При ановуляторных кровотечениях с этой целью используют ударные дозы эстрогенов, с 14-го дня после начала лечения подключают прогестерон. При необильных и непродолжительных кровотечениях возможно применение гормонального кюретажа при помощи прогестерона (кровотечение обычно усиливается). Применяют инъекцию комплекса стероидных гормонов в одном шприце — 1 мл 2 %-ного раствора синэстрола, 1 мл 1 %-ного раствора прогестерона, 1 мл 5 %-ного раствора тестостерона. Введение проводят через день, всего от 4 до 10 инъекций. Возможно остановить кровотечение при помощи синтетических, эстроген-гестагенных контрацептивов, которые для остановки кровотечения применяются по 1 таблетке каждый час до полной остановки кровотечения, не более 8 таблеток в день. На следующий день доза уменьшается на 1 таблетку в день. Снизив дозу до 1 таблетки в день, прием продолжают до 21-го дня. У больных с фибромиомой матки, эндометриозом в климактерическом периоде целесообразно проведение гемостаза при помощи андрогенов (омнадрен, сустанон, тестэнат) или гестагенов продленного действия (депо-провера).
В дальнейшем с целью профилактики дисфункциональных маточных кровотечений и регуляции менструального цикла назначают циклическую гормональную терапию на 3–6 месяцев или гормоны второй фазы менструального цикла с 16-го (11-го) по 25-й день цикла (прогестерон, норкалут, дюфастон, утрожестан). У женщин старше 45 лет для достижения атрофии эндометрия и искусственной менопаузы возможно применение андрогенов в течение 3–6 месяцев (омнадрен, тестостерон, тестэнат). Для достижения овуляторного цикла, при ановуляторных маточных кровотечениях, особенно с целью лечения бесплодия, применяют гонадотропины (пергонал, пурегон, хориогонин) и антиэстрогены (кломифенцитрат, клостильбегит и др.). Кроме гормональной регуляции менструального цикла, назначается циклическая витаминотерапия (витамины группы В, фолиевая кислота с 6-го по 15-й день цикла, витамины А и С с 16-го по 25-й день цикла), витамин Е по 50 мг в день в течение месяца. Лечение витаминами проводят в течение 2 месяцев, курс повторяют через 6 месяцев. Симптоматическое и общеукрепляющее лечение включает рациональный режим, седативную терапию, антианемическую терапию, лечение инфекционных, соматических и нервно-психических заболеваний, соблюдение диеты, богатой белком и витаминами.
Носовые кровотечения
Необильное кровотечение можно остановить, прижав пальцем крыло носа к носовой перегородке. Можно попробовать остановить кровотечение, введя в носовой ход ватный тампон, смоченный вазелином или перекисью водорода. Голову необходимо запрокинуть назад, на затылок положить пузырь со льдом, что рефлекторно уменьшает кровотечение. При отсутствии эффекта в стационаре проводят переднюю тампонаду полости носа при помощи марлевого тампона, смоченного вазелиновым маслом или перекисью водорода, тщательно заполняя все углубления полости носа. Кровоточащий сосуд можно прижечь нитратом серебра, хромовой кислотой после предварительной анестезии. При продолжающемся кровотечении проводят заднюю тампонаду полости носа. Местно можно применить гемостатическую пленку, фибринные пленки, биологический антисептический тампон. Если причиной носового кровотечения является заболевание крови, то после удаления тампона кровотечение может возобновиться; необходимо лечить основное заболевание. При артериальной гипертонии носовое кровотечение может играть положительную роль. Наряду с тампонадой носа следует назначать кровоостанавливающие препараты (хлористый кальций, аминокапроновая кислота, галаскорбин, крапива, водяной перец, дицинон, викасол) и препараты, укрепляющие сосудистую стенку (аскорбиновая кислота, рутин, аскорутин). При большой кровопотере проводят инфузионно-трансфузионную терапию.