Описание, диагностика, лечение заболеваний
Лабиринтит
Лабиринтит — воспалительное заболевание внутреннего уха, которое возникает в результате проникновения в него болезнетворных микробов или их токсинов и проявляется сочетанным нарушением функций слухового и вестибулярного рецепторов.
Различают следующие лабиринтиты:
- По фактору возникновения:
— неспецифический;
— специфический (туберкулезный, сифилитический).
- По механизму развития:
— тимпаногенный;
— менингогенный;
— гематогенный.
III. По течению:
— острый;
— хронический (явный, латентный).
- По распространенности:
— ограниченный;
— распространенный.
- По характеру воспалительного процесса:
— серозный;
— гнойный;
— некротический.
Этиология
Лабиринтит может быть вызван различными вирусами, бактериями и их токсинами.
Источником инфекции чаще всего является расположенный в непосредственной близости от лабиринта очаг воспаления в полостях среднего уха или черепа. Тимпаногенный лабиринтит развивается вследствие попадания во внутреннее ухо флоры, обнаруживаемой в среднем ухе при гнойном воспалении.
Преобладающая роль принадлежит мукозному стрептококку, стафилококку, туберкулезной микобактерии. Чаще возбудителем менингогенного лабиринтита является менингококк, реже — пневмококк, туберкулезная микобактерия, бледная трепонема, вирусы гриппа и эпидемического паротита. Возникновению лабиринтита может способствовать также травма (механическая, химическая, термическая).
Патанатомия
Различают серозный, гнойный и некротический лабиринтит.
Клеточные изменения при серозном лабиринтите имеют распространенный характер, в легких случаях сводятся к отеку в пространствах лабиринта. Иногда наблюдается набухание и распад нейроэпителия. При гнойном лабиринтите вначале отмечается скопление полинуклеарных лейкоцитов и бактерий на фоне расширенных кровеносных сосудов. Отек прогрессирует, присоединяется омертвение перепончатых, а в дальнейшем и костных стенок лабиринта. При благополучном исходе наблюдается замещение соединительной тканью и образование новой костной ткани, что приводит к уничтожению всех еще сохранившихся нервных элементов. Некротический лабиринтит характеризуется наличием чередующихся участков гнойного воспаления и омертвения мягких тканей и костного лабиринта. Исход двоякий: замещение омертвевшего участка рубцовой тканью с последующим новообразованием кости или разрушение костного лабиринта. Воспалительный процесс может захватить весь лабиринт, как это наблюдается при острых гнойных средних отитах, либо ограничиться одной из частей лабиринта. Завершается процесс лабиринтным склерозом.
При специфической инфекции лабиринтит имеет некоторые особенности. Так, изменения при туберкулезном лабиринтите, как правило, проявляются в двух формах: пролиферативной и экссудативно-некротической. Для первой характерно образование туберкулов, постепенно разрушающих как перепончатые, так и костные образования лабиринта. Вторая форма чаще бывает серозной, реже — гнойной. Поражение внутреннего уха при сифилисе проявляется как лабиринтит, остит височной кости с вовлечением перепончатого лабиринта. Отмечаются отек, нарастающая дистрофия перепончатого лабиринта, участки разрастания соединительной ткани наряду с рассасыванием кости.
Патогенез
На механизм развития лабиринтита влияет ряд факторов — общая и местная реактивность организма, характер и степень болезнетворности возбудителя, особенности проявления воспалительного процесса в среднем ухе и полости черепа, путь проникновения инфекции во внутреннее ухо. Различают тимпаногенные лабиринтиты, когда источником распространения инфекции во внутреннее ухо служит полость среднего уха; менингогенные лабиринтиты, возникающие при переходе воспаления из подпаутинного пространства; гематогенные лабиринтиты, развивающиеся при некоторых общих инфекционных заболеваниях преимущественно вирусного происхождения (грипп, эпидемический паротит), когда предполагается гематогенный путь (вместе с кровотоком) внедрения инфекции в лабиринт. Переход воспалительного процесса из среднего уха возможен на любом участке стенки лабиринта, но происходит он, как правило, через перепончатые образования окон лабиринта и полукружный канал. При остром гнойном воспалении среднего уха патологический процесс распространяется чаще через окна лабиринта, не нарушая при этом их целостности. Прорыв вторичной барабанной перепонки также обусловливает развитие острого распространенного серозного или гнойного лабиринтита. Аналогичный путь возможен при обострении мезотимпанита. При хронических гнойных эпитимпанитах воспаление распространяется путем разрушения патологическим процессом костного лабиринта внутреннего уха, нередко в сочетании с прорывом перепончатых образований окон. Возможен переход инфекции в лабиринт из среднего уха. Из полости черепа со стороны мозговых оболочек инфекция проникает во внутреннее ухо и внутренний слуховой проход. Возможно распространение воспаления через преддверие и по пространствам стержня улитки.
В механизме развития лабиринтита, развившегося в результате травмы, имеет значение нарушение целости перепончатого и костного лабиринтов, сотрясение, кровоизлияние в полость лабиринта.
Некротический лабиринтит развивается в результате нарушения кровообращения в одной из конечных ветвей внутренней слуховой артерии. Сдавлению сосудов способствует отек, отмечающийся особенно часто при серозном воспалении. Ограниченный лабиринтит наблюдается только при хроническом гнойном эпитимпаните с кариесом или холестеатомой. Разрушение стенки костного лабиринта происходит под влиянием остита, а также холестеатомы, которая путем давления, разъедания кости постепенно врастает в нее вплоть до установления непосредственного сообщения полостей среднего и внутреннего уха. Излюбленное место локализации фистулы — полукружный канал, но она может образоваться и в области основания стремени и полукружных каналов. В период обострения воспаления в среднем ухе появляется воспалительная жидкость, в связи с чем ограниченный лабиринтит переходит в диффузный. При сифилисе возможен любой путь перехода специфического воспаления на лабиринт. В механизме развития сифилитического лабиринтита, помимо токсического или инфекционного воздействия на эпителий, большое значение имеет сифилитический эндартериит.
Клиническая картина
Острый лабиринтит
По течению различают острый и хронический (явный, скрытый) лабиринтиты.
В типичных случаях острый лабиринтит проявляется так называемой лабиринтной атакой — внезапными и ярко выраженными симптомами сочетанного нарушения функций внутреннего уха: головокружением, сопровождающимся тошнотой (см.), рвотой (см.), нарушением статического и динамического равновесия тела, шумом в ухе, понижением слуха.
При серозном лабиринтите лабиринтные симптомы сохраняются 2–3 недели и, постепенно утрачивая свою выраженность, исчезают.
При гнойном лабиринтите после стихания острого воспаления заболевание может принять затяжное течение.
Хронический лабиринтит
Иногда лабиринтит развивается как первично хронический, т. е. имеет хроническое течение (туберкулезный лабиринтит, ограниченный лабиринтит с фистулой) и характеризуется периодическими явными или менее выраженными симптомами лабиринтных расстройств. Слуховые расстройства проявляются шумом в ухе и понижением слуха вплоть до его выпадения. Стойкая глухота свидетельствует о гнойном воспалении в лабиринте. Резкое угнетение слуховой функции, практически неотличимое от глухоты при распространенных гнойных лабиринтитах, может наблюдаться и при распространенном серозном лабиринтите. Однако для серозного лабиринтита характерно постепенно нарастающее и преходящее снижение слуха. При серозных лабиринтитах, как распространенных, так и ограниченных, понижение слуха чаще бывает умеренным, и в легких случаях возможно полное восстановление его.
Наиболее существенными признаками лабиринтита являются спонтанные нарушения функций вестибулярного аппарата. Решающее значение имеет спонтанный нистагм. Направление и интенсивность нистагма изменяются соответственно выраженности воспаления в лабиринтите. В начальных стадиях как серозного, так и гнойного воспаления спонтанный нистагм направлен в сторону пораженного лабиринта. Обычно он наблюдается в течение нескольких (3–5) суток.
При гнойном лабиринтите спонтанный нистагм через несколько часов меняет направление в сторону здорового лабиринта. По прошествии острой стадии воспаления, спустя 2–3 недели, спонтанный нистагм исчезает благодаря вступлению в действие компенсаторных механизмов в центральных отделах вестибулярного анализатора. У больных лабиринтитом в позе Ромберга, при ходьбе вперед и назад может наблюдаться отклонение в сторону медленного компонента нистагма, спонтанное гармоническое отклонение рук и реакция промахивания в ту же сторону, а также вынужденное отклонение головы и туловища в сторону здорового уха. Головокружение при лабиринтите имеет системный характер, возникает или усиливается при изменении положения головы, часто сочетается со спонтанным нистагмом и в резко выраженных случаях сопровождается тошнотой, рвотой, обильным потоотделением, изменением окраски кожи лица и так далее. При скрытом течении лабиринтита вестибулярные расстройства практически не выражены.
Характерным признаком ограниченного лабиринтита с фистулой и сохраненной функцией внутреннего уха является фистульный симптом, т. е. появление нистагма в сторону больного уха и других вестибулярных нарушений, при искусственном сгущении (компрессии) и разрежении (декомпрессии) воздуха в наружном слуховом проходе.
Симптоматика ограниченных лабиринтитов отличается многообразием, неустойчивостью, характерно снижение вестибулярной возбудимости на стороне поражения.
Клиника односторонних менингогенных лабиринтитов аналогична симптоматике серозного или гнойного тимпаногенного лабиринтита. При менингококковой инфекции поражаются оба лабиринта, поэтому вестибулярные расстройства не выражены. На фоне тяжелого течения менингита ранним и постоянным признаком лабиринтита является резкое угнетение слуховой функции вплоть до глухоты. Одновременно наблюдается полное выпадение вестибулярной возбудимости.
Гематогенные лабиринтиты протекают остро, чаще с односторонним поражением лабиринта. Клиника различна. Для туберкулезного лабиринтита характерно хроническое скрытое течение, прогрессирующее угнетение функций лабиринта.
Разнообразна клиника сифилитического лабиринтита. При приобретенном сифилисе выделяют три формы течения лабиринтита:
— апоплектиформная — внезапное и необратимое сочетанное или изолированное выключение обеих функций лабиринта в одном или обоих ушах, нередко одновременно наблюдается поражение лицевого нерва; встречается во всех стадиях сифилиса, но чаще — во второй;
— острая — перемежающийся шум в ушах и головокружение резко усиливаются к концу второй недели, быстро наступает резкое угнетение функций лабиринта; наблюдается во второй и третьей стадиях сифилиса;
— хроническая — шум в ушах, незаметное для больного постепенное снижение слуха; нарушение слуховой и вестибулярной функций нередко обнаруживается лишь при специальных исследованиях, иногда сопровождается поражением лицевого нерва; наблюдается преимущественно во второй стадии сифилиса.
Течение и симптомы лабиринтита при врожденном сифилисе зависят от тяжести инфекции и специфических изменений в организме.
Заболевание начинается в детском возрасте, проявляется симптомами нарушения функций внутреннего уха. При позднем врожденном сифилисе часто выявляется так называемый фистульный симптом. При этом, в отличие от типичного фистульного симптома, нистагм при компрессии направлен в сторону противоположного, здорового уха, а при декомпрессии — в сторону раздражаемого уха.
Особенности течения, симптоматика травматического лабиринтита определяются характером и тяжестью самой травмы.
Лечение
Больной должен быть госпитализирован, так как он нуждается в постоянном и тщательном наблюдении. Предписывается полный покой, легкая диета. Для понижения внутри- лабиринтного давления назначают безводную и бессолевую диету, глюкозу, уротропин. Основным видом лечения является применение антибиотиков (со времени их широкого внедрения в практику). Выбор того или иного антибиотика производится после определения чувствительности к ним флоры среднего уха.
При остром гнойном отите следует прежде всего улучшить условия оттока гноя. В зависимости от характера изменений производится пункция барабанной перепонки, расширение образующегося отверстия, удаление сосочка, гранулемы.
При мастоидите и обострении хронического отита, при холестеатоме, т. е. при наличии в сосцевидном отростке патологического очага, откуда инфекция поступает в лабиринт, а также при фистуле лабиринта возникает вопрос о хирургическом вмешательстве. Операции на среднем ухе и сосцевидном отростке являются разгрузочными, они улучшают условия для самоизлечения.
При серозном лабиринтите цель лечения — предупреждение перехода в гнойную форму и восстановление функции; при гнойном лабиринтите — отграничение процесса от подпаутинного пространства в результате образования спаек, новых тканей, запустевания каналов, ходов и так далее и предупреждение лабиринтогенных внутричерепных осложнений.
При ограниченном лабиринтите для излечения необходимо достигнуть заращения фистулы соединительной или костной тканью. Это достигается удалением патологического очага — из височной кости при радикальной операции уха. Операцию не рекомендуется делать во время приступа, так как вследствие этого возможно распространение процесса и переход его в диффузный. Для лечения гематогенных и менингогенных лабиринтитов применяют антибиотики широкого действия. Лечение специфических лабиринтитов туберкулезного и сифилитического см. в соответствующих разделах (туберкулез, сифилис).