Описание, диагностика, лечение заболеваний
Лейшманиоз
Лейшманиоз висцеральный — протозойная болезнь, характеризующаяся преимущественно хроническим течением, волнообразной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, прогрессирующей анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией и кахексией (истощением).
Лейшманиоз кожный (пендинская язва, болезнь Боровского, восточная язва, годовик и др.) — трансмиссивный протозооз, очаговый для районов тропического и субтропического климата, клинически характеризующийся ограниченными поражениями кожи с последующими изъязвлениями и рубцеванием. Клинические формы, тяжесть течения и исходы обусловлены реактивностью организма.
Этиология и эпидемиология
Жизненный цикл лейшманий протекает со сменой хозяев и состоит из двух стадий: безжгутиковой — в организме человека и других позвоночных и жгутиковой — в организме москита. Лейшмании в безжгутиковой стадии имеют овальную форму и размер 3–5 х 1–3 мкм.
Лейшмании в жгутиковой стадии имеют веретенообразную форму длиной 10–20 мкм и шириной 4–6 мкм. На переднем конце паразита выявляется жгутик, с помощью которого осуществляется активное движение. Лейшмании в жгутиковой стадии обнаруживают в теле москита.
Возбудители лейшманий под микроскопом
Кожный лейшманиоз (пендинская язва) на руке
Различают висцеральный лейшманиоз:
— антропонозный (передающийся от человека человеку) — индийский висцеральный лейшманиоз, или кала-азар (синонимы: черная болезнь, или лихорадка дум-дум);
— зоонозный (передающийся от животных) висцеральный лейшманиоз — средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз, или детский кала-азар; восточноафриканский висцеральный лейшманиоз и висцеральный лейшманиоз Нового Света.
В России регистрируются завозные единичные случаи болезни, преимущественно средиземноморско-среднеазиатского висцерального лейшманиоза.
Различают кожный лейшманиоз Старого Света (антропонозный и зоонозный подтипы) и кожный лейшманиоз Нового Света. В России регистрируются преимущественно завозные случаи болезни.
Среди кожных лейшманиозов Старого Света выделяют:
— антропонозный (поздно изъязвляющийся) кожный лейшманиоз, синонимы:
I тип болезни Боровского, городской тип, ашхабадка, годовик, сухой лейшманиоз кожи;
— зоонозный (рано изъязвляющийся) кожный лейшманиоз, синонимы: II тип болезни Боровского, пустынно-сельский лейшманиоз, влажный кожный лейшманиоз, пендинская язва;
— суданский кожный лейшманиоз (синонимы: египетский кожный лейшманиоз, нодулярный кожный лейшманиоз);
— эфиопский кожный лейшманиоз.
Висцеральный лейшманиоз
Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз — это зооноз (передающийся от животных), склонный к очаговому распространению.
Различают три типа очагов заражения:
— природные очаги, в которых лейшмании циркулируют среди диких животных (шакалы, лисицы, барсуки, грызуны, в том числе суслики и т. п.), являющихся носителями возбудителей;
— сельские очаги, в которых циркуляция возбудителей происходит преимущественно среди собак — главных источников-возбудителей, а также среди диких животных, способных иногда становиться источником инфекции;
— городские очаги, в которых основным источником инфекции являются собаки, но возбудитель обнаруживается также у крыс этого ареала обитания. Собаки в сельских и городских очагах являются наиболее значимым источником заражения людей.
Ведущий механизм передачи инфекции — трансмиссивный, т. е. через укус зараженных переносчиков — москитов. Возможно заражение при переливаниях крови от доноров со скрытым заражением и вертикальной передачей лейшманий.
Болеют преимущественно дети от 1 до 5 лет и взрослые, приехавшие из не очаговых районов.
Заболеваемость носит случайный характер, в городах возможны локальные эпидемические вспышки. Сезон заражения — лето, а сезон заболеваемости — осень того же или весна следующего года. Очаги болезни располагаются между 45° с. ш. и 15° ю. ш. в странах Средиземноморья, в северо-западных районах Китая, на Ближнем Востоке, в Средней Азии, Казахстане (Кзыл-Ординская область), Азербайджане, Грузии.
К индийскому кала-азару восприимчивы люди всех возрастов, но чаще болеют лица 10–30 лет. Очаговые районы расположены в Индии, Пакистане, Бангладеш, Непале, Китае. Описаны случаи передачи инфекции при переливаниях крови. Перекрестного иммунитета к кожным лейшманиозам не возникает.
Кожный лейшманиоз Старого Света
Основным носителем и источником инфекции является большая песчанка; установлена естественная зараженность других видов грызунов и некоторых хищников (ласка). Переносчики возбудителей — москиты определенных видов, которые становятся заразными через 6–8 дней после кровососания на грызунах.
Заражение человека происходит через укус инфицированного москита. Характерна четкая летняя сезонность заражения, совпадающая с летом москитов. Заболевание встречается в сельских районах, восприимчивость к нему всеобщая. В очаговых районах инфекция выявляется в основном у детей и приезжих.
Возможны эпидемические вспышки. Инфекция распространена в странах Африки, Азии (Индия, Пакистан, Иран, Саудовская Аравия, Йемен, Ближний Восток, Туркмения, Узбекистан).
Патогенез и патанатомия
Висцеральный лейшманиоз
Жгутики лейшманий захватываются макрофагами, превращаются в них в амастиготы и размножаются. В месте внедрения паразита формируется гранулема, состоящая из макрофагов, содержащих лейшмании, ретикулярных, эпителиоидных и гигантских клеток (первичный аффект). Через несколько недель гранулема подвергается обратному развитию или рубцеванию. В дальнейшем лейшмании могут проникать в регионарные лимфоузлы, затем диссеминировать (распространяться) в селезенку, костный мозг, печень и другие органы, но в большинстве случаев в результате иммунного ответа происходит разрушение зараженных клеток и инфекция приобретает субклинический (с невыраженной клинической картиной) или скрытый характер. В этих случаях становится возможной передача инфекции при переливаниях крови. В случаях пониженной реактивности или при воздействии иммуносупрессорных факторов отмечается интенсивное размножение лейшманий в макрофагах, возникает специфическая интоксикация с увеличением паренхиматозных органов, с нарушением их функций. Происходит атрофия клеток печени. Печеночная ткань начинает замещаться соединительной. Отмечаются атрофия пульпы селезенки и нарушение костномозгового кроветворения, возникают анемия и кахексия. Часто развиваются вторичная инфекция, амилоидоз почек. Во внутренних органах отмечаются изменения, характерные для гипохромной анемии. У выздоравливающих формируется стойкий иммунитет.
Кожный лейшманиоз
В месте внедрения паразит размножается в макрофагах и вызывает очаговое продуктивное воспаление с образованием специфической гранулемы. Через 1–2 недели она подвергается разрушению, образуется язва, которая затем рубцуется. Часто наблюдается распространение инфекции по лимфатическим путям с образованием последовательных лейшманиом, лимфангита и лимфаденита. При повышенной реактивности наблюдается туберкулоидный тип поражений. Лейшмании в очагах поражения обнаруживаются редко.
Клиническая картина
Висцеральный лейшманиоз
Инкубационный период висцерального лейшманиоза кала-азар составляет от 20 дней до 3–5 месяцев, иногда год и более. В месте внедрения паразита у детей 1–1,5 лет, реже у более старших детей и взрослых, возникает первичный аффект в виде узелка, иногда покрытого чешуйкой. Этот симптом появляется задолго до общих проявлений болезни.
В течении висцерального лейшманиоза различают три периода: начальный, разгара болезни и терминальный. В начальный период отмечаются слабость, понижение аппетита, малоподвижность, небольшое увеличение печени и селезенки. Период разгара болезни начинается с ведущего симптома — лихорадки, которая обычно имеет волнообразный характер с подъемами температуры тела до 39–40 °C, сменяющимися ремиссиями. Длительность лихорадочных периодов колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев, продолжительность ремиссий также различна — от нескольких дней до 1–2 месяцев.
Постоянными признаками висцерального лейшманиоза являются увеличение и уплотнение печени и селезенки, последняя может занимать большую часть брюшной полости. Увеличение печени, как правило, менее значительно. При прощупывании оба органа плотны и безболезненны. Под влиянием лечения размеры органов уменьшаются и могут нормализоваться. Кожные покровы при кала-азаре приобретают темный, почти черный цвет (отсюда название болезни).
Для средиземноморско-среднеазиатского (висцерального) лейшманиоза характерно вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов с развитием лимфаденита, мезаденита, бронхоаденита. Часто выявляются пневмонии, вызванные бактериями. При отсутствии правильного лечения состояние больных постепенно ухудшается, они худеют вплоть до кахексии. Отмечаются симптомы повышения функций селезенки, прогрессирует анемия, усугубляемая поражением костного мозга.
Возникают уменьшение количества нейтрофилов и агранулоцитоз (уменьшение количества всех клеток крови), нередко развивается некроз миндалин и слизистых полости рта и десен (нома).
Нередко развивается геморрагический синдром с кровоизлияниями в кожу, слизистыми, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями. Выраженное увеличение печени и селезенки и фиброз печени приводят к портальной гипертензии, появлению асцита и отеков. Возможны инфаркты селезенки. Вследствие увеличения селезенки и печени и высокого стояния купола диафрагмы сердце смещается вправо, его тоны становятся глухими. Как в период лихорадки, так и при нормальной температуре отмечается учащенное сердцебиение. Артериальное давление понижено. Возникает диарея, у женщин обычно наблюдается олиго или аменорея, у мужчин снижается половая активность. Отмечается выраженное уменьшение числа эритроцитов и снижение гемоглобина (до 40–50 г/л). Характерны анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия (специфические изменения со стороны клеток красной крови). Отмечаются лейкопения и нейтропения при относительном лимфоцитозе. Обычно выявляется также тромбоцитопения, постоянный признак — анэозинофилия (отсутствие эозинофилов в крови). Характерно резкое повышение СОЭ (до 90 мм/ч). Понижаются свертываемость крови и устойчивость эритроцитов.
При кала-азаре у 5—10 % больных развивается кожный лейшманиоз в виде узелковых и (или) пятнистых высыпаний, появляющихся через 1–2 года после успешного лечения и содержащих лейшмании, которые могут сохраняться в них годами и даже десятилетиями. В настоящее время кожный лейшманоид наблюдается только в Индии. В терминальный (завершающий) период болезни развиваются кахексия, падение мышечного тонуса, истончение кожи. Через брюшную стенку проступают контуры огромной селезенки и увеличенной печени. Кожа приобретает «фарфоровый» вид, иногда с землистым или восковым оттенком, особенно при выраженной анемии.
Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз может протекать в острой, подострой и хронической формах. Острая форма, обычно выявляемая у детей младшего возраста, встречается редко, отличается бурным течением и при несвоевременном лечении заканчивается смертью. Подострая форма встречается более часто, протекает тяжело в течение 5–6 месяцев с нарастанием симптоматики и осложнениями. Без лечения больные часто погибают. Чаще всего встречается хроническая форма висцерального лейшманиоза. Она самая благоприятная, характеризуется длительными ремиссиями и обычно заканчивается выздоровлением при своевременном лечении. Наблюдается у детей старшего возраста и взрослых. Значительное число случаев заражения протекает в скрытой форме. Прогноз серьезный, при тяжелых и осложненных формах и несвоевременном лечении — неблагоприятный, но легкие формы могут заканчиваться спонтанным выздоровлением.
Особенностями восточноафриканской формы являются:
— частое развитие первичного аффекта в виде узелка или язвы до 0,5 см в диаметре;
— нередкое возникновение кожного лейшманоида после клинического выздоровления;
— тенденция к рецидивам заболевания.
Кожный лейшманиоз
Инкубационный период продолжается от 1 недели до 1–1,5 месяца, средняя его продолжительность — 10–20 дней.
Различают следующие формы кожного антропонозного лейшманиоза:
- Первичная лейшманиома:
— стадия бугорка;
— стадия изъязвления;
— стадия рубцевания.
- Последовательная лейшманиома.
III. Диффузно-инфильтрирующий лейшманиоз.
- Туберкулоидный кожный лейшманиоз.
В месте внедрения появляется первичная гладкая папула (узелок) розового цвета величиной 2–3 мм, быстро приобретающая значительные размеры, иногда напоминая фурункул с лимфангитом (см.) и воспалительной реакцией окружающих тканей, но малоболезненная при прощупывании (первичная лейшманиома). Спустя 1–2 недели начинается центральный некроз лейшманиомы с последующим образованием язвы размером до 1–1,5 см и более, с подрытыми краями, обильным серозно-гнойным, часто сукровичным отделяемым. Язва умеренно болезненна при ощупывании. Вокруг лейшманиомы часто формируются множественные (от 5—10 до 100–150) мелкие узелки («бугорки обсеменения»), которые изъязвляются и, сливаясь, образуют язвенные поля. Локализуются лейшманиомы обычно на открытых участках кожи верхних и нижних конечностей, на лице. Через 2–4, иногда 5–6 месяцев начинается заращение и рубцевание язвы. С момента появления папулы и до формирования рубца проходит не более 6–7 месяцев.
Туберкулоидный и диффузно-инфильтрирующий типы поражения встречаются редко. Прогноз заболевания благоприятный, но возможно возникновение косметических дефектов. Клиническая классификация зоонозного (передающегося от животных) кожного лейшманиоза идентична таковой при антропонозной форме кожного лейшманиоза. Развитие первичной лейшманиомы очень напоминает развитие гранулемы при антропонозном кожном лейшманиозе, но с самого начала лейшманиома при зоонозном подтипе имеет большие размеры. Иногда первичная гранулема приобретает сходство с фурункулом вследствие воспалительной реакции окружающих тканей, но малоболезненна. При зоонозном подтипе чаще, чем при антропонозном, возникают узловатые безболезненные лимфангиты (см.), часть узлов может изъязвляться с исходом в рубец. Особенностью суданской формы является то, что лейшманиомы редко изъязвляются. Обычно они эволюционируют в келоидные узлы, существующие неопределенно долгое время. Регионарные лимфатические узлы и сосуды в патологический процесс не вовлекаются.
Эфиопский кожный лейшманиоз протекает, как правило, по типу распространенного лейшманиоза покровов и клинически напоминает описываемый ниже лепроматозный кожный лейшманиоз. Высыпания на коже распространенные, без склонности к изъязвлению и рассасыванию. Заболевание продолжается годами, очень плохо поддается терапевтическим мероприятиям.
Лепроматозный, или диффузный, кожный лейшманиоз — неблагоприятная форма болезни, практически не поддающаяся лечению. Характеризуется поражением кожи в виде обширных инфильтратов и бляшек, которые редко изъязвляются, но не имеют тенденции к рассасыванию.
Диагностика
Висцеральный лейшманиоз
В очаговых районах клинический диагноз не представляет трудностей. Его подтверждают с помощью микроскопического исследования. Иногда лейшмании удается обнаружить в мазках и толстой капле крови, но наиболее информативно обнаружение паразита в препаратах костного мозга — до 95— 100 % положительных результатов. Применяют также серологические методы; может использоваться биопроба с заражением хомячков.
У выздоравливающих отмечается положительная внутрикожная проба с лейшманином (реакция Монтенегро). Дифференциальный диагноз проводят с малярией (см.), тифами (см.), гриппом (см.), бруцеллезом (см.), сепсисом (см.), лейкозами (см.), лимфогранулематозом (см.) и др.
Кожный лейшманиоз
Строится на анализе клинико-эпидемиологических данных и результатах микроскопического исследования содержимого из соскобов со дна язвы или краевого инфильтрата, где обнаруживаются внутри- и внеклеточно расположенные паразиты. Возможно использование биопробы. При туберкулоидном типе поражения обнаруживается положительная реакция Монтенегро. Дифференцировать кожный лейшманиоз приходится с эпителиомами, лепрой (см.), туберкулезом кожи (см.), сифилисом (см.), тропическими язвами и др.
Лечение и профилактика
Висцеральный лейшманиоз
Наиболее эффективны препараты пятивалентной сурьмы и пентамидина изотионат. Препараты сурьмы вводят внутривенно в течение 7—16 дней в нарастающей дозе. При их неэффективности назначают пентамидин по 0,004 г/кг ежедневно или через день, на курс — 10–15 инъекций. Помимо специфических препаратов, необходима патогенетическая терапия и профилактика бактериальных наслоений. Профилактика висцерального лейшманиоза основана на мероприятиях по уничтожению москитов и санации (оздоравливанию) больных собак.
Кожный лейшманиоз
В ранних стадиях болезни эффективным может быть внутрикожное обкалывание лейшманиом раствором мепакрина (акрихина), мономицина, уротропина, берберина сульфата, а также использование мазей и примочек, содержащих указанные средства. На стадии язвы эффективно лечение мономицином (взрослым препарат назначают по 250 тыс. ЕД трижды в день, на курс — 10 млн ЕД, детям — 4–5 тыс. ЕД на 1 кг массы тела 3 раза в день), аминохинолом (по 0,2 г трижды в день, 11–12 г на курс). Помогает лазеротерапия, особенно в стадии бугорка (по Б. Г. Барджадзе), после которой не образуется грубых рубцов.
В тяжелых случаях применяют препараты пятивалентной сурьмы. В целях профилактики проводят комплекс мероприятий по борьбе с москитами и пустынными грызунами. Дает эффект вакцинация специальной живой культурой, которую проводят не позднее чем за 3 месяца до въезда в очаговый район. Вакцина обеспечивает пожизненный иммунитет. Антропонозный кожный лейшманиоз характеризуется меньшей выраженностью и более медленной динамикой («язва-годовик») поражений.