Описание, диагностика, лечение заболеваний
Лимфаденит
Лимфаденит чаще наблюдается при острых, подострых и хронических воспалительных процессах (фурункул, язва, гнойная рана, свищи, кариес зуба и др.), реже при общих инфекционных заболеваниях. Лимфаденит обычно сопровождается увеличением лимфатических узлов, однако не всякое увеличение означает их воспаление. В некоторых случаях, особенно при множественном распространенном увеличении лимфатических узлов, при процессах, близких к бластоматозному росту (см. Лейкозы, Лимфогранулематоз), или при различных эндокринных заболеваниях, при «лимфатическом статусе» имеет место не лимфатический процесс, а переразвитие лимфаденоидной ткани узлов.
Патанатомия
При остром лимфадените в начальной фазе структурные изменения сводятся к покраснению кожи над увеличенным лимфатическим узлом, расширению синусов и слущиванию их эндотелия.
Далее следует нарастающее серозное пропитывание паренхимы узла, разрастание элементов лимфоидной ткани и лейкоцитарная инфильтрация. В дальнейшем развитии воспалительного процесса жидкость может принять гнойный характер. В зависимости от интенсивности фактора, вызвавшего лимфаденит, от продолжительности его воздействия и от собственной реакции организма процесс быстро проходит все эти фазы либо ограничивается какой-либо. В соответствии с достигнутой фазой различают формы острого лимфаденита:
— простой или катаральный;
— гиперпластический;
— гнойный.
Некоторые особенности патологоанатомической картины обусловливают возникновение и других форм лимфаденита: при процессе, остановившемся в стадии экссудации, но с обильным пропотеванием фибрина — фибринозный лимфаденит; при быстром и обширном омертвении лимфатического узла — некротический лимфаденит.
В качестве особой формы выделяют геморрагический лимфаденит, при котором значительное нарушение проницаемости капилляров ведет к имбибиции (пропитыванию) лимфатического узла кровью (сибиреязвенный, чумной лимфаденит).
Специфическое поражение кожи при лимфадените
В начальных фазах, т. е. при менее тяжелых формах (простой и гиперпластический лимфаденит), воспалительный процесс способствует обратному развитию, но может принять и хроническое течение. При формах, характеризующихся преобладанием явлений повреждения (гнойный, некротический лимфаденит), наступает гибель лимфатического узла и его гнойное расплавление или, в зависимости от характера инфекции, гнилостный распад. Образовавшееся гнойное скопление может довольно длительно оставаться в пределах капсулы лимфатического узла и ограничиваться гнойной мембраной, образуя абсцесс (см.). В других случаях происходит быстрое разрушение капсулы лимфатического узла и инфицированное содержимое прорывается в окружающую клетчатку. При начальных формах лимфаденита воспалительный процесс чаще не выходит за пределы капсулы лимфатического узла, ограничиваясь ее серозной инфильтрацией. При гнойном же лимфадените обычно развивается и периаденит — воспаление окружающей узел клетчатки, в которой наблюдается гиперемия (покраснение), отек, лейкоцитарная инфильтрация. Гнойный периаденит возникает главным образом как следствие прорыва гноя из лимфатического узла. В зависимости от длительного течения лимфаденита гнойный периаденит принимает форму либо абсцесса, окружающего остатки лимфатического узла, либо флегмоны (см.), так называемой аденофлегмоны (см.), примером которой может служить ангина Людовика (см.).
Патогенез
Инфекция поступает в регионарные лимфатические узлы с током лимфы, оттекающей из первичных гнойных очагов. Лимфаденит может возникнуть и без предшествующего лимфангита, причем первичный очаг бывает настолько ничтожен и так быстро заживает, что к моменту возникновения лимфаденита обнаружить место вхождения инфекции уже не всегда удается. В редких случаях возможно попадание инфекции в лимфатические узлы вместе с кровотоком. Лимфаденит иногда возникает и вследствие непосредственного перехода воспалительного процесса с тканей, окружающих узел.
Лимфаденит следует рассматривать как проявление барьерной функции лимфатической системы, ограничивающей дальнейшее распространение инфекции и ее токсинов. Вместе с тем лимфаденит сам по себе может стать исходным пунктом для развития тяжелого гнойного процесса (аденофлегмона, сепсис).
Клиническая картина
Острый лимфаденит
Острый лимфаденит начинается с боли в области пораженных регионарных узлов и их увеличения. При серозной и гиперпластической формах увеличенные лимфатические узлы хорошо прощупываются, болезненность их незначительна, общие явления могут отсутствовать или быть маловыраженными. При переходе процесса в нагноение боли увеличиваются, в области регионарного лимфатического узла появляется плотное болезненное уплотнение, повышается температура тела, исчезает аппетит. Малозаметные в начале заболевания покраснение и отек в этой области резко увеличиваются, контуры лимфатического узла утрачивают четкость, узел становится малоподвижен (периаденит).
Больной щадит пораженную область, так как движения усиливают боли (особенно сильной болезненностью отличается паховый гонорейный лимфаденит). Вскоре в области инфильтрата (воспалительного образования) начинается флюктуация вследствие гнойного расплавления лимфатического узла. Если абсцесс лимфатического узла не будет вскрыт вовремя, гной прорывается наружу или просачивается в глубину и по окружности, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Возникает аденофлегмона, признаками которой служат быстро нарастающий плотный и болезненный инфильтрат в подкожной и межклеточной клетчатке, иногда с отдельными очагами размягчения, а при гнилостных формах — с газовой крепитацией (похрустыванием). Возможен переход нагноительного процесса на соседние лимфатические узлы. Высокая температура, учащенный пульс, озноб указывают на прогрессирующее гнойное воспаление. Общие явления особенно выражаются при стрептококковой и гнилостной инфекции.
Хронический лимфаденит
Хронический неспецифический лимфаденит развивается при инфекции, вызванной возбудителями со слабой способностью к заражению при инфицированной (импетигинизированной) экземе у детей, при кожных проявлениях экссудативного диатеза, пиодермии и др. Причиной развития заболевания также могут быть повторные слабые инфекционные раздражения регионарного лимфатического аппарата вследствие частых поверхностных повреждений кожи в связи с профессиональной травмой. Нередко хронический лимфаденит связан с хроническим воспалением слизистой носа или хроническим отитом. Хронический лимфаденит специфического происхождения обычно имеет туберкулезное происхождение и поражает чаще шейные лимфатические узлы; реже бывает универсальное поражение лимфатических узлов различных областей тела, включая бронхиальные и забрюшинные. Хроническое увеличение лимфатических узлов наблюдается при врожденном и приобретенном сифилисе. Клиническая картина хронического лимфаденита характеризуется увеличением лимфатических узлов различной консистенции и подвижности. При неспецифической инфекции преобладают отдельные, отчетливо прощупывающиеся подвижные увеличенные лимфатические узлы, обычно безболезненные при прощупывании. При туберкулезе чаще прощупываются пакеты средней плотности узлов; при сифилисе увеличенные лимфатические узлы вследствие склероза отличаются большей плотностью.
Осложнения
Из осложнений острого гнойного лимфаденита, кроме периаденита, абсцесса и аденофлегмоны, возможно развитие общей инфекции, образование тромбофлебитов смежных вен, разъедание стенок кровеносных сосудов с последующим кровотечением. При прорыве гноя из пораженных гноем трахеобронхиальных лимфатических узлов в трахею и пищевод образуются хронические бронхопульмональные или пищеводные свищи.
Нагноение при хронических неспецифических лимфаденитах наблюдается редко и рассматривается как переход в острый лимфаденит вследствие вспышки дремлющей инфекции.
Казеозное расплавление лимфатических узлов при туберкулезном лимфадените протекает обычно при отсутствии выраженных общих явлений (нормальная или повышенная температура, удовлетворительное самочувствие).
Диагностика и дифдиагностика
Диагноз поверхностного лимфаденита не представляет затруднений. Распознать лимфаденит, исходящий из глубоких лимфатических узлов, бывает трудно. При глубоком лимфадените конечностей отмечаются выраженные боли, отек, иногда свойственное только для данного заболевания положение конечностей, зависящее от той или иной локализации глубоких регионарных лимфатических узлов, выраженные общие явления. Диагноз уточняется, если удается обнаружить первичный воспалительный очаг, послуживший источником развития лимфаденита. Диагноз может представить трудности. Иногда приходится решать вопрос о происхождении хронического лимфаденита (туберкулез, сифилис, лимфогранулематоз), что имеет большое значение для правильного и наиболее эффективного лечения.
Важнейшее значение имеет дифференциальный диагноз лимфаденита и метастазов злокачественной опухоли в лимфатические узлы. Бугристая поверхность инфильтрата при некоторых формах хронического лимфаденита и периаденита может вызвать подозрение на новообразование. В этих случаях иногда приходится использовать метод диагностической пункции лимфатического узла или биопсии. Исходом хронического лимфаденита неспецифического происхождения чаще бывает рубцевание и постепенное сморщивание и атрофия лимфатической ткани. Лимфоузлы уменьшаются в размерах и становятся плотными на ощупь. В некоторых случаях с исчезновением первичного очага, поддерживающего состояние хронического воспаления регионарных узлов, процесс в узлах заканчивается излечением.
Туберкулезный лимфаденит может закончиться процессом обызвествления и рассасывания.
Разрастание соединительной ткани в лимфатических узлах конечностей при хроническом лимфадените, особенно если этому сопутствует запустение лимфатических сосудов, может повлечь за собой стойкий лимфостаз с развитием плотного отека конечностей и, нередко, слоновости.
Лечение и профилактика
Острый лимфаденит
Лечение серозной формы острого или подострого лимфаденита, пока нет перехода в нагноение, — консервативное. Рекомендуются покой, тепло, асептические повязки, антибиотикотерапия с учетом чувствительности микробной флоры основного очага. Существует в практике блокада очага путем введения в ткани вокруг инфильтрата и в толщу очага пенициллина 100–150 млн ЕД с новокаином 0,25 %-ным 10–15 мл. Одновременно необходимо лечение первичного очага (вскрытие гнойника, послужившего причиной лимфаденита).
При гнойных лимфаденитах, особенно осложненных прогрессирующим флегмонозным или некротическим процессом, показан разрез и удаление гноя, омертвевших тканей и дренирование вскрытой гнойной полости, антибиотики, сульфаниламиды. Лечение аденофлегмоны (см. Флегмона).
Хронический лимфаденит
Лечение хронического лимфаденита должно быть прежде всего направлено на ликвидацию основного заболевания — источника хронического воспаления регионарных лимфатических узлов.
В случаях, когда обнаружить причины и источник лимфаденита не удается, показано общеукрепляющее лечение и местная рентгенотерапия. Оперативное лечение (удаление поврежденных лимфатических узлов) не показано, так как оно нередко приводит к лимфостазу (замедлению тока лимфы) с хроническим плотным отеком конечности и развитием слоновости. Лечение специфических лимфаденитов см. в соответствующих разделах сифилис, туберкулез.
Для предупреждения лимфаденита необходимо правильное и своевременное лечение первичных очагов инфекции (своевременное вскрытие и дренирование гнойных очагов и др.).