Описание, диагностика, лечение заболеваний
Лишай красный плоский
Существует несколько теорий развития красного плоского лишая. Неврогенная теория основана на выявлении нарушения процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, провоцирующей роли психической травмы, поражений вегетативной нервной системы, дистрофических изменений периферических окончаний нервных волокон в коже и др.
Красный плоский лишай
Эндокринная теория основана на обнаружении дисфункции коры надпочечников, повышения экскреции катехоламинов; предполагается, что нервные и эндокринные расстройства являются скорее факторами патогенетическими, чем этиологическими.
Инфекционная теория предполагает в качестве возбудителя фильтрующийся вирус, вегетирующий внутрикожно; при электронной микроскопии выявлены морфологические структуры, сходные с вирусами, а также с микоплазмами и бактериями, однако выделить возбудитель пока не удалось.
Инфекционно-аллергическая теория исходит из того, что поражение вирусом клетки эпидермиса индуцирует антителообразование и развитие аутоаллергических реакций, приводящих к повреждению базальной мембраны и клеток базального слоя с формированием клеточных инфильтратов в дерме.
Определенное значение придается наследственному предрасположению. Допускается также возможность провоцирующей роли аутоинтоксикации из желудочно-кишечного тракта, некоторых медикаментов (мышьяк, стрептомицин, синтетические антималярийные препараты и др.), профессиональных вредностей (трихлорэтан, парафенилгидиалин и др.), изменения реактивности организма и пр.
Патологически наблюдаются гиперкератоз, неравномерный гранулез, акантоз, вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпидермиса. Базальная мембрана местами разрушена, тонофибриллы утратили электронную плотность, правильное расположение и связь с десмосомами, которые, как и полудесмосомы, разрушены. В ядрах клеток эпидермиса — пластичные и зернистые включения.
Дермо-эпидермальная граница смазана четко ограниченным снизу лимфоцитарным инфильтратом с единичными нейтрофилами, а позднее с примесью фибробластов и хроматофоров. Сосочки дермы куполообразны. Нервные окончания с явлениями дистрофии. Местами видны щели между эпидермисом и дермой.
Клиническая картина
Красный плоский лишай характеризуется появлением мономорфных высыпаний в виде многогранных плоских с гладкой блестящей поверхностью папул (узелков) величиной с булавочную или спичечную головку. Центральная часть некоторых папул пупко-видно вдавлена. Цвет высыпаний бывает различным. У одних больных или на отдельных участках они по цвету почти не отличаются от нормальной кожи, в то время как у других лиц или в иных областях тела имеют розовато-желтый, насыщенно-красный или даже фиолетово-красный цвет.
Папулы очень медленно увеличиваются до размеров чечевицы, а иногда бывают и крупнее. Они могут располагаться в виде различных фигур, дуг, овалов, колец или сливаться в бляшки разнообразной формы и величины (от 1–2 мм до ладони взрослого человека). Цвет крупных папул и бляшек обычно бывает более насыщенным, вначале темно- или фиолетово-красным, а со временем коричневым, даже черноватым. При нанесении на папулы капли растительного масла или воды выявляется важный симптом заболевания — своеобразная сеть, обусловленная наличием под роговым слоем опалово-белых полос и точек («сетка» Уикхема).
Сыпь локализуется на сгибательной поверхности лучезапястных, локтевых и коленных суставов, внутренней поверхности предплечий, на передней поверхности голеней, вблизи подкрыльцовых впадин. Довольно часто высыпания распространяются на слизистую оболочку рта, на кожу и слизистые половых органов. В ряде случаев сыпь появляется на коже боковых поверхностей туловища, поясницы, половых органов (головка полового члена, крайняя плоть, вульва), шеи, ладоней, подошв, изредка — на лице и волосистой части головы. Сыпь вызывает очень сильный зуд (наиболее характерный симптом красного плоского лишая). В зависимости от формы папул, их группировки, локализации, течения и исхода процесса различают ряд разновидностей заболевания.
Кольцевидный красный плоский лишай образуется при группировке папул в кольцо диаметром до 20 мм или при центробежном росте отдельных бляшек со слегка запавшим и пигментированным центром чаще на коже мошонки и полового члена.
Серпигинозный красный плоский лишай — папулы группируются в дуги, полукруги и другие фигуры.
Линейный (золиформный) красный плоский лишай — папулезные элементы располагаются линейно, обычно по ходу нервных стволов на туловище или на нижних конечностях.
Волосяной (фолликулярный) красный плоский лишай — мелкие папулы локализуются вокруг устьев фолликулов на волосистой части головы, часто завершается атрофической алопецией.
Эритематозный красный плоский лишай возникает внезапно на значительной части кожного покрова в виде малиново-красной эритемы на туловище и конечностях с незначительным отеком и легким шелушением, папулезные элементы трудно различимы до уменьшения интенсивности эритемы.
Пемфингоидный красный плоский лишай — помимо типичных папул образуются субэпидермальные пузыри с серозным или геморрагическим содержимым, расположенные на поверхности папул или на неизмененной коже; нередко возникает у больных со злокачественными опухолями внутренних органов, являясь параонкологическим дерматозом.
Пемфингоидный красный плоский лишай
Гипертрофический (бородавчатый) красный плоский лишай — четко ограниченные фиолетовые бляшки с расширенными устьями волосяных фолликулов и потовых желез, закупоренных роговыми пробками, покрытыми толстыми асбестовидными чешуйками; характеризуется упорным течением и преимущественной локализацией на коже голеней.
Приплюснутый красный плоский лишай — полусферические, слегка шелушащиеся папулы диаметром до 10 мм, локализующиеся обычно на коже голеней.
Коралловидный красный плоский лишай — уплощенные папулы величиной до 10 мм, располагающиеся в виде четок и чередующиеся с участками гиперпигментации (встречается очень редко).
Пигментный красный плоский лишай — выраженная гиперпигментация, появляющаяся практически одновременно с появлением папул (встречается редко).
Остроконечный красный плоский лишай — скученные на ограниченных участках фолликулярные остроконечные, конусовидные узелки, ороговевшие на вершине, диаметром до 1–3 мм, на ощупь напоминающие поверхность терки.
Атрофический красный плоский лишай (синоним: вторичный склерозирующий лихен) — атрофические изменения кожи на месте папул (встречается редко).
Острый остроконечный красный плоский лишай — мелкие ярко-красные конические, реже сферические, папулы на фоне эритемы и отека, возникающие остро и в течение нескольких дней покрывающие все тело с формированием эритродермии; типичные папулы при этом можно обнаружить только с помощью лупы. Этот вариант может через 1–2 месяца перейти в обычную хроническую форму.
Универсальный красный плоский лишай наблюдается при очень обильных высыпаниях, когда может поражаться вся кожа. При этом она становится воспаленной, диффузно красной, инфильтрированной, заметно отечной (вторичная эритродермия).
Течение заболевания обычно длительное, нередко рецидивирующее, сопровождающееся появлением все новых высыпаний. После разрешения сыпи часто остается буроватая очень медленно исчезающая пигментация.
Красный плоский лишай довольно часто локализуется только на слизистой оболочке полости рта и губ. Чаще поражается нижняя губа, иногда — лишь красная кайма губ. Поражение слизистой оболочки рта в основном отмечается у людей в возрасте 40–60 лет, причем среди больных преобладают женщины.
Различают пять клинических форм красного плоского лишая слизистой оболочки рта.
Типичная форма красного плоского лишая — слившиеся серовато-белые папулы располагаются на неизмененной слизистой оболочке в виде сетки, полос, дуг, кружевных узоров, листьев папоротника. На языке они напоминают лейкоплакию (см.), на слизистой оболочке губ иногда имеют бородавчатый вид. На красной кайме губ папулы, обычно сливаясь, образуют сплошной очаг поражения в виде полосы, с шелушащейся поверхностью, изредка могут принимать звездчатую форму. Субъективно больные ощущают сухость слизистой и при приеме горячей пищи испытывают некоторую болезненность.
Экссудативно-гиперемический красный плоский лишай характеризуется высыпаниями типичных папул на воспаленной гиперемированной, отечной слизистой рта.
Эрозивно-язвенный красный плоский лишай — происходит отторжение эпителия с образованием эрозий и язв на слизистой рта и красной кайме губ. По периферии от них на гиперемированной и отечной слизистой можно видеть типичные папулы (сетку, узоры). Больные испытывают боль в эрозивных очагах. Течение этой формы упорное, длительное (иногда продолжается многие годы). Часто такие больные страдают язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки, гастритами, хроническим колитом, заболеваниями печени. Эрозивно-язвенную форму в сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом называют синдромом Гриншпана.
Буллезный красный плоский лишай наблюдается редко. Накапливающийся в сосочковом слое экссудат приподнимает эпителий. В результате образуются пузыри и пузырьки, после разрыва которых возникают эрозии. Последние быстро эпителизируются. Одновременно могут наблюдаться и типичные папулезные высыпания.
Гиперкератотический красный плоский лишай встречается очень редко. Проявляется очагами ороговения, которые выступают над слизистой оболочкой или над красной каймой губ. Одновременно могут появиться и папулезные элементы, сливающиеся в полосы на переходных складках. Эту форму необходимо дифференцировать с веррукозной лейкоплакией (предрак), для чего требуется исследование биоптата.
Поражение ногтей наблюдается у 10–15 % больных красным плоским лишаем и характеризуется образованием продольных гребнеобразных борозд, помутнением, истончением и углублением ногтевых пластинок, которые становятся хрупкими и разрушаются.
Диагностика и дифдиагностика
Диагноз в большей части случаев не затруднен и ставится на основании клинической картины. Иногда для более четкого выявления характерных папул применяют некоторые тесты (после смазывания папул растительным маслом выявляется сероватая кружевная сетка, после согревающего компресса папулы набухают, приобретают перламутровый оттенок (симптом Поспелова).
В острой стадии болезни зачастую наблюдается изоморфная реакция Кеблера, возникающая через 7—10 дней на месте травматизации кожи.
Согласно гистопатологическим данным, при дерматозе в эпидермисе отмечаются явления гипер-, иногда паракератоза, увеличение числа рядов клеток зернистого слоя и количества в них кератогиалиновых гранул (на отдельных участках), что обуславливает выявление «сетки» Уикхема (гранулез), акантоз и папилломатоз (пиловидные сосочки); вакуольная дегенерация клеток базального слоя. В сосочковом слое дермы обнаруживается преимущественно крупноклеточный инфильтрат, имеющий резкую границу снизу и проникающий в нижние слои эпидермиса.
Красный плоский лишай следует дифференцировать: на коже — с бородавчатым туберкулезом, бластомикозом (см.), вторичным сифилисом (см.), псориазом (см.), плоскими бородавками (см.), узловатой почесухой; на слизистой рта и половых органах — с простой и бородавчатой лейкоплакией (см.), кандидозом (см.), вторичным сифилисом (см.), простым герпесом (см.), акантолитической пузырчаткой, многоформной экссудативной и лекарственной эритемами.
Лечение
Покой, исключение возбуждающих средств (кофе, пряности и так далее), теплые ванны, гипнотерапия, электросон, седативные препараты, по необходимости транквилизаторы, ликвидация очагов фокальной инфекции (тонзиллит, гайморит), антигистаминные препараты, витамины группы В, токоферола ацетат, ретинола ацетат.
При острых распространенных высыпаниях назначают антибиотики широкого спектра действия или пенициллинотерапию, а также антигистаминные препараты (димедрол, диазолин, пипольфен и пр), хлорид, глюконат или пантетонат кальция, витамин С. В ряде случаев эффективная терапия гисто-глобулином или антималярийными препаратами (резохин, делагил, хлорохин-дифосфат) в комбинации с небольшими дозами кортикостероидных препаратов (преднизолон, триамциналон, дексаметазон и др.).
Наружно применяют зуд успокаивающие растворы: этиловый спирт с анестезином (5 %-ный) или лимонной кислотой (3 %-ной), ментолом (1–2 %-ный), а также взбалтываемые смеси (болтушки) с анестезином, ментолом, серой и другие.
При ограниченных высыпаниях определенный эффект дают мази с кортикостероидными гормонами.
Бородавчатую форму высыпаний лечат криотерапией, ультрафиолетовым облучением, а также мазями с высоким содержанием дегтя (10–15 %-ным) и серы (10–20 %-ной).
Для лечения эрозивно-язвенной и буллезной форм красной каймы губ и слизистой рта рекомендуют преднизолон (20–25 мг в сутки) или триамциналон (20–16 мг), дексаметазон (3–3,5 мг) и делагил или хлорохин (по 0,25 г 1–2 раза в сутки в течение 4–6 недель).
При противопоказаниях одного из группы названных препаратов (кортикостероидов и антималярийных средств) можно применять только один из них: кортикостероидный или антималярийный. При локализованных формах эффективны обкалывания суспензией гидрокортизона.
При эрозивно-язвенной форме на слизистой, сочетающейся с сахарным диабетом и гипертензией, назначают андекалин (20–40 ЕД через день, 15–20 инъекций). Иногда эффективно применение никотиновой кислоты. Наружно показаны мази с кортикостероидами (флуцинар, фторокорт, оксикорт, локакортен-Н, гиоксизон, оксизон и др.), 1 %-ная дибуноловая мазь, 10–20 %-ная бура в глицерине. После местной аппликационной анестезии 5 %-ной эмульсией анестезина в персиковом масле эрозивные или язвенные поверхности обрабатывают 2 %-ным раствором ронидазы либо дезоксирибонуклеазы и 1 %-ным раствором этония. На окружающую слизистую наносят эмульсию метилурацила или нуклеината натрия, флуцинар либо фторокорт. Иногда при упорном хроническом течении отдельные эрозии или язвы иссекают хирургически. Обязательно проводят лечение соматических заболеваний, болезней полости рта.
Прогноз красного плоского лишая почти всегда благоприятный. Очень редко заболевание не поддается терапии в течение многих месяцев, даже лет. Исключительно редки случаи осложнения его вторичной эритродермией.
При ограниченной или распространенной апруригинозной форме больные обычно сохраняют трудоспособность. При остром распространенном процессе, при эритродермии больные временно утрачивают трудоспособность; им проводится лечение в стационаре.
Профилактика
Профилактика красного плоского лишая заключается в своевременном правильном назначении лечения с учетом общего состояния организма. Это может предупредить распространение процесса на обширные участки кожи и слизистых оболочек.