Описание, диагностика, лечение заболеваний
Лямблиоз
Этот возбудитель первым обнаружил в фекалиях человека с диареей и описал Антон Ван Левенгук в 1681 г. Впоследствии эти простейшие были подробно описаны в 1859 г. Д. Ф. Лямблем, который наблюдал их в фекалиях детей с диареей в Праге; впоследствии они были названы в честь этого ученого.
Этиология
Возбудителем лямблиоза у человека является лямблия, относящаяся к типу простейших, классу жгутиковых. Характерными свойствами лямблий являются стадийность развития и выделения и устойчивость во внешней среде. Особенности типа питания обеспечивают всасывание питательных веществ всей поверхностью тела. Стадийность развития и выделения обеспечивает высокую выживаемость лямблий как во внешней среде, так и в организме человека и животных. В организме человека и животных лямблии имеют две формы существования — вегетативную и в виде спор. В вегетативной форме лямблии (трофозоиты) преимущественно находятся в верхних отделах тонкой кишки. При попадании в толстую кишку вегетативные формы превращаются в цисты, которые выделяются с испражнениями во внешнюю среду.
Лямблия интестиналис
Вегетативная форма имеет размеры 10–18 мкм в длину и 8—10 мкм в ширину. Тело имеет грушевидную форму, снабжено жгутиками. Лямблии подвижны, они перемещаются из верхних в средние или нижние отделы тонкой кишки. Возможность паразитирования лямблий в желчных путях, желчном пузыре отрицается большинством исследователей. Концентрированная желчь оказывает губительное действие на лямблии. Трофозоиты питаются и размножаются в тонком кишечнике, прикрепившись к клеткам эпителия, поглощают питательные вещества и различные ферменты, а следовательно, вмешиваются в процесс мембранного пищеварения и нарушают его. Образование цист происходит в нижнем отделе тонкой кишки и в ободочной кишке. Цисты имеют овальную форму, их размеры — 8—12 и 7—10 мкм. Размножаются цисты путем деления ядра. Цисты обнаруживаются уже в верхних отделах тонкого кишечника, но наибольшее количество их концентрируется в слепой кишке, где они накапливаются.
Лямблии размножаются в зоне максимального их количества в тонком кишечнике, где происходит деление вегетативных особей. Размножение вегетативных форм и инцистирование лямблий — независимые процессы. Нормальная жизнедеятельность лямблий в тонком кишечнике зависит от состояния пищеварительной системы. Голодание хозяина резко сокращает число лямблий. Богатая углеводами диета способствует резкому увеличению количества лямблий, преимущественно белковая диета угнетает паразита. Желчь в низких концентрациях стимулирует развитие и размножение лямблий. Свойственная организму детей высокая интенсивность пристеночного пищеварения является одной из причин их большей пораженности по сравнению со взрослыми. Находки лямблий у взрослых часто сопровождаются патологией желудочно-кишечного тракта, связанной с повышением уровня пристеночного пищеварения; у таких больных лямблиоз с трудом излечивается специфическими медикаментами. Благоприятствуют развитию лямблиоза удаление части желудка и снижение кислотности желудочного сока.
Цисты лямблий устойчивы во внешней среде. В увлажненном кале сохраняются до трех недель, выживают в условиях холода. Во влажных условиях, в тени сохраняются до 70 дней. Обычные стандартные концентрации хлора, используемые для обеззараживания водопроводной воды, не оказывают на них губительного воздействия. В водопроводной воде лямблии сохраняются до трех месяцев. Только фильтрованная водопроводная вода свободна от цист лямблий. Цисты лямблий отличаются высокой кислотоустойчивостью. На инфицированном белье, полотенцах цисты лямблий сохраняются от 6 ч до 2 суток. При комнатной температуре цисты лямблий сохраняют жизнеспособность в течение 4–5 дней, в песчаной почве — до 12 дней, на солнце — до 9 дней.
Заражение происходит посредством цист, так как вегетативные формы быстро погибают во внешней среде. Длительно они выживают на различных пищевых продуктах, особенно на влажных. При высыхании происходит незамедлительная гибель цист. Во влажной среде наблюдается выраженная устойчивость их к действию ультрафиолетовых лучей. В кишечнике мух цисты могут выживать от 30 ч до нескольких суток, в кишечнике тараканов — до 8 суток. Отношение к большинству дезинфицирующих растворов такое же, как у цист амеб. Водные растворы лизола и нафтализола в 5 %-ной концентрации убивают их в фекалиях через 30 мин, 2 %-ный раствор лизола — в течение 1 ч. Пищевой уксус (9 %-ная уксусная кислота), даже разведенный пополам с водой, убивает цисты в течение 5—10 мин. Они устойчивы к хлору — 5 %-ный водный раствор хлорамина не оказывает губительного действия на цисты лямблий. Однако при дозе активного хлора 30 мг/л через 3 ч погибает 62 % цист лямблий и только 5 % цист амеб.
Эпидемиология
Лямблиоз относится к паразитарным заболеваниям, возбудители которых ведут зависимый образ жизни и существуют за счет хозяина (человека и некоторых животных).
Лямблиоз распространен повсеместно. Зараженность им особенно высока у детей в возрасте от 1 до 5 лет (около 40 %), с возрастом она снижается. Лямблиоз широко регистрируется во многих городах России, в странах Прибалтики, на Украине, в Молдавии, в странах Средней Азии и Закавказья. За рубежом — в США, Швеции, Англии, Франции и других странах регистрировались эпидемические вспышки лямблиоза. Лямблиоз поражает различные виды животных — собак, кошек, кроликов, морских свинок и других млекопитающих.
Источником заражения служат человек или животное, однако человеку принадлежит ведущая роль. Зараженные человек и животные выделяют зрелые цисты. Период выделения у человека цист начинается в среднем на 9—12-й день после заражения и может длиться многие месяцы. Скрытый инфекционный период укорачивается при заражении большими дозами возбудителя. Выделение цист происходит волнообразно, прерывисто. Периоды выделения чередуются с периодами затихания процесса, при этом продолжительность пауз между выделением цист составляет от 1 до 17 дней. При однократном инфицировании лямблиями заражение длится в среднем 6 месяцев. Наиболее опасен как источник заражения больной в период стихания диареи, так как именно в это время начинают выделяться цисты. В 1 г фекалий содержится до 22 млн жизнеспособных цист, а в среднем — 1,8 млн цист. Механизм передачи инфекции — фекально-оральный, пути распространения возбудителя — контактный, пищевой, водный.
Контактно-бытовой путь наибольшее значение имеет в детских учреждениях. В качестве факторов передачи важную роль играют полы, ковры, игрушки, туалеты. Наиболее активным фактором передачи являются руки детей и персонала.
Водный путь. Описано большое число вспышек лямблиоза, связанных с водным путем распространения. Известны случаи заражения в бассейнах, через воду открытых водоемов и водопроводную воду. В сточной воде, в малогабаритных очистных сооружениях цисты лямблий выживают до 120 дней. В молочных продуктах цисты могут выживать до 112 дней; на продуктах, таких как хлеб, яблоки, вареный картофель, цисты выживают несколько часов, а при большой влажности и дольше. Насекомые (мухи, тараканы) также могут способствовать распространению цист лямблий.
Регистрируются в основном водные и пищевые вспышки лямблиоза. Установлена относительно более высокая частота лямблиоза у детей до 9 лет, которая в 2–3 раза превышает таковую у взрослых. Дети начинают заражаться с 3-месячного возраста, что объясняется более высоким для них риском заражения, отсутствием естественной иммунизации, более высоким уровнем пристеночного пищеварения. Мальчики поражаются в 2–3 раза чаще, чем девочки, а в возрасте старше 10 лет пораженность женщин уже достоверно превышает пораженность лямблиями мужчин. Выделяют профессиональные группы риска — работники детских дошкольных учреждений, работники ассенизационной и ирригационной служб. Установлено, что употребление большого количества сахарозы является фактором, предрасполагающим к развитию лямблиоза. В эпидемиологии лямблиоза существенную роль играют также предрасполагающие к заболеванию факторы, такие как белковое голодание, снижение соляной кислоты в желудке, нарушения иммунной системы, наркомания. Сезонность лямблиоза на территории центральной части Российской Федерации наиболее выражена в весенние месяцы — апрель, май, а также летом; наименьшее число случаев регистрируется в ноябре — декабре.
Патогенез
Вопрос о механизме развития лямблиоза крайне сложен и до сих пор окончательно не разрешен. Болезнетворность лямблий в течение ряда лет ставилась под сомнение, что связано с отсутствием отчетливых клинических симптомов заболевания и характерных патологоанатомических изменений пораженных органов при лямблиозе, а также с широким распространением случаев носительства лямблий. В настоящее время доказано, что лямблии не являются безвредными, и в ряде случаев заражение ими приводит к развитию болезни, которую необходимо диагностировать и лечить. Лямблии размножаются в кишечнике человека в огромных количествах, что не может быть безразличным для организма. В течение своей жизни они многократно прикрепляются и открепляются от стенки кишечника, что вызывает механическое раздражение, а также воздействует на нервные окончания стенки кишки и может привести к патологическим реакциям со стороны органов пищеварения. Происходят усиление обменных процессов и частая смена эпителия с заменой зрелых и функционально полноценных клеток молодыми, функционально незрелыми. Это приводит к нарушению всасывания пищевых веществ, в первую очередь жиров и жирорастворимых витаминов, а также углеводов и белков. Наиболее тяжелым патологическим синдромом является нарушение процессов всасывания вследствие токсического действия лямблий на подслизистый слой тонкой кишки, усиленного бактериальной колонизацией, общей недостаточностью белков (что часто встречается у жителей тропиков). Нарушается также синтез ферментов, играющих существенную роль в окончательном расщеплении углеводов до моносахаридов. Лямблиозу часто сопутствует дисбактериоз кишечника, особенно возрастает численность аэробной микрофлоры.
Длительное паразитирование лямблий в организме человека приводит к нарушению функции печени и кишечника. Выделяемые лямблиями продукты обмена и вещества, образующиеся после их гибели, всасываются и вызывают сенсибилизацию организма человека. У больных отмечается выраженная эозинофилия. Выраженность гиповитаминоза С находится в прямой зависимости от выраженности клинических проявлений лямблиоза.
Паразитирование лямблий в тонкой кишке сопровождается рядом важных аспектов. Схематически их можно представить последовательно следующим образом:
— внедрение лямблий в глубину ткани кишечной стенки и непосредственное цитопатическое воздействие метаболитов паразита приводят к развитию воспалительного процесса;
— в слизистой двенадцатиперстной и тощей кишок наблюдаются субатрофические и тотально-атрофические изменения. При этом происходит повреждение щеточной каймы эпителия слизистой кишечника, что приводит к развитию синдрома мальабсорбции;
— с нарушением процессов всасывания дисахаридов, витаминов, жиров снижается выработка ферментов кишечных секретов, что ведет к развитию вторичной ферментопатии и нарушению процессов пищеварения;
— нарушается связывание желчных кислот, появляются их токсические метаболиты, что служит одним из механизмов кожного зуда, а также двигательных расстройств желудочно-кишечного тракта, особенно желчевыводящих путей;
— снижение выработки иммуноглобулина А, истощение системы иммунной защиты слизистых, что ведет к хронизации процессов в желудочно-кишечном тракте;
— в результате длительного присутствия лямблий в организме, накопления продуктов нарушения метаболизма, в том числе за счет субстанций распада жизнедеятельности простейших, особенно при сниженной иммунной защите, способной ограничить их размножение, формируется синдром хронической внутренней интоксикации, приводящий к повреждению практически всех органов и систем организма;
— развитие энтерита связывают с непосредственным действием метаболитов лямблий на клетки слизистой желудочно-кишечного тракта.
Активация мигрирующих малых Т-лимфоцитов в слизистой кишки, продукция секреторных иммуноглобулинов А и Е, образование иммунных комплексов играют существенную роль в механизме развития заболевания. Иммунные комплексы активируют тучные клетки, выделяющие серотонин, гистамин, вазоактивный кишечный полипептид. Последний, увеличивая продукцию циклического аденозинмонофосфата, форсирует ток жидкости и хлоридов в просвет кишки. Повышенная продукция простагландина Е, нарушение регуляции образования пептидных гормонов — секретина, холецистокинина и панкреазимина — обусловливают нарушение двигательной функции кишечника, желчного пузыря и протоков, способствуя неустойчивому стулу, холестазу. Активированные антигенами паразита Т-лимфоциты оказывают цитопатическое действие на эпителий, стимулируют пролиферацию кишечного эпителия в криптах, повышенное слизеобразование бокаловидными клетками. В случае длительного течения заболевания это приводит к дистрофическим изменениям в стенке кишечника.
Клиническая картина
Клиника лямблиоза многократно пересматривалась и переоценивалась. Острый период характеризуется диареей, тошнотой, анорексией, резкими болями в верхней и средней верхней части живота, вздутием кишечника. Очень характерным признаком острой фазы лямблиоза является непереносимость лактозы. Острый период длится обычно несколько дней, после чего лямблиоз чаще всего переходит в подострую или хроническую стадию, для которых характерны кратковременные обострения. Прежде всего они проявляются в появлении жидкого стула и вздутия кишечника. При этом часты жалобы на головные боли, потерю в весе, повышенную утомляемость.
Выделяют 2 основные клинические формы кишечного лямблиоза:
— первичная инфекция с диареей, клиническими и лабораторными признаками нарушения всасывания в пищеварительном тракте; течение этой формы лямблиоза кратковременное, обычно происходит быстрое самостоятельное прекращение болезни, она легко поддается лечению;
— затяжное рецидивирующее течение, встречающееся чаще всего у больных с нарушением устойчивости слизистой кишечника специфической или неспецифической природы; развитие этой формы возможно даже при благоприятных санитарно-гигиенических условиях среды пребывания человека.
Лямблиоз также может протекать в субклинической и бессимптомной формах. Частота встречаемости клинически выраженного лямблиоза составляет 13–43 % от всех инвазированных, субклинического — 49 %, бессимптомного — 25–28 %.
Лямблиоз клинически классифицируют следующим образом:
- Лямблиоз без клинических проявлений (скрытый);
- Лямблиоз с клиническими проявлениями:
— кишечная форма — функциональные расстройства кишечника (дуоденит, энтерит, дуоденогастральный рефлюкс, гастроэнтерит);
— билиарно-панкреатическая форма — дискинезии желчевыводящих путей, диспанкреатизм, реактивный панкреатит;
— форма с внекишечными проявлениями — нейроциркуляторная дисфункция, астено-невротический синдром, аллергические проявления;
— смешанная форма.
Первичное заражение у детей обычно сопровождается выраженными клиническими симптомами. В очаговых районах многие случаи заболевания, прежде всего у взрослых, протекают бессимптомно. Период клинической инкубации составляет от 1 до 4 недель, чаще всего 2 недели, однако во время вспышек он может сокращаться до 5—10 дней.
Кишечная форма характеризуется явлениями дуоденита, еюнита или энтероколита. Стул больных неустойчив, наблюдается чередование нормального стула с периодическими поносами, кашицеобразными каловыми массами с примесью слизи, но без крови. Боли в животе колющего или режущего характера. Иногда бывают тошнота, рвота. Сюда же можно отнести в качестве самостоятельной желудочную, или гастродуоденальную, форму лямблиоза, протекающую при явлениях анацидного, гипацидного и, реже, гиперацидного гастрита. Кишечные формы лямблиоза могут симулировать острый или хронический аппендицит, а также проявляться симптомами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Описана также отечная форма лямблиоза кишечника с резким исхуданием, общей слабостью, анемией, уменьшением уровня белка и явлениями поливитаминной недостаточности (см. Полигиповитаминная недостаточность). Эта форма может быть смешана с заболеваниями почек, сердца, алиментарной дистрофией.
Печеночная форма дает клиническую картину холецистита, гепатохолецистита или холангита. У взрослых отмечаются боли в правом подреберье, горечь и сухость во рту, тошнота, неустойчивый стул, боли в верхней части живота, реже беспокоят боли вокруг пупка, снижение аппетита, отмечается болезненность в точке проекции желчного пузыря. В механизме развития лямблиозных холециститов, по-видимому, главную роль играют отраженные нервно-рефлекторные воздействия, так как в самом желчном пузыре лямблии обнаруживаются редко.
Нервная форма лямблиоза протекает с преобладанием невротических симптомов: слабости, раздражительности, плаксивости, головных болей, болей в области сердца, головокружений, расстройств сна; в некоторых случаях эти симптомы являются преобладающими.
Известны также клинические формы лямблиоза с преобладанием аллергических проявлений в виде неукротимого кожного зуда, крапивницы, бронхиальной астмы и астматического бронхита, эозинофильных легочных инфильтратов, иногда упорных блефаритов.
Как правило, наблюдаются смешанные клинические формы лямблиоза с преобладанием тех или иных симптомов. Поэтому некоторые клиницисты характеризуют лямблиоз как гепато-колит-невротический синдром.
При всех формах может наблюдаться нарушение обменных процессов, проявляющееся в упадке питания, отставании в весе, анемии гипохромного типа.
Бессимптомный, или скрытый, лямблиоз встречается чаще, чем клинически выраженные формы, и может переходить в последние. Для этой формы употребляется термин «здоровое носительство».
У значительной части детей имеют место изменения на кожных покровах инфекционно-аллергического генеза или усиление проявлений экссудативно-катарального диатеза. Как правило, из-за отсутствия целенаправленного обследования диагноз острой стадии лямблиоза не ставится, и поэтому врачи имеют дело у детей с хронической стадией лямблиоза.
Для хронической стадии лямблиоза характерны симптомы:
— нарушения функций желудочно-кишечного тракта — неустойчивый стул, стеаторея, чередование запоров и поносов, мальабсорбция, умеренные боли в животе, вздутие живота, тошнота, снижение аппетита;
— нарушения общего состояния — отставание в физическом развитии, головные боли, недомогание, снижение массы тела, признаки нарушения питания;
— на кожных покровах — мелкопятнистые аллергические сыпи, атопический дерматит, крапивница и редко — отек Квинке. У детей, больных лямблиозом, обнаруживают характерную симптоматику
поражения кожи, которую с определенной долей достоверности можно использовать как «дермато-диагностику» паразитарного заражения. Основание для целенаправленного лабораторного исследования на лямблии — бледность кожных покровов, особенно кожи лица (при высоких цифрах гемоглобина) и носа («мраморная белизна» кожи носа);
— неравномерная окраска кожи в сочетании с ее слабо-желтушным оттенком или буровато-желтушная окраска кожи шеи, боковых поверхностей живота, подмышечных складок, или серый и серо-желтушный оттенок кожи (при стойких запорах);
— фолликулярный точечный кератоз, клинически проявляющийся фолликулярными припухлостями на фоне нарастающей общей сухости кожи и создающий впечатление «гусиной кожи» с преимущественной локализацией на разгибательной поверхности рук, ног, боковых поверхностях живота и т. д., изменением кожи ладоней и подошв — вначале окраска кожи ладоней и подошв приобретает кирпично-красный цвет, затем оранжевый, появляются сухость кожи, шелушение, прежде всего на кончиках пальцев, а потом — на всей ладони;
— изменения кожи шеи проявляются мельчайшей папулезной сыпью, в виде прерывистых цепочек, слегка пигментированных, что создает впечатление «волнистой» пигментации кожи шеи;
— поражение красной каймы губ от легкой сухости и шелушения до выраженного воспаления с трещинами, заедами, шелушением вокруг рта;
— изменения волос — они истончаются, рост их замедляется, окраска становится разноцветной.
Выделяют некоторые особенности течения атопических дерматитов (как острых, так и хронических) у детей при лямблиозном заражении. У детей с лямблиозом чаще возникают острые аллергические состояния, чем у детей без паразитоза. Острый аллергоз носит распространенный характер, чаще наблюдается сочетание крапивницы с отеком Квинке. В большинстве случаев при лямблиозном заражении возникают псевдоаллергические (анафилактоидные) реакции. Течение острого аллергоза при этом упорное, затяжное; патологические изменения с трудом поддаются медикаментозной терапии, часто возникает необходимость в назначении продленного лечения гормональными препаратами. Больных беспокоят выраженный зуд кожи и конъюнктив, чувство «песка» в глазах, ринорея. Однако поражение желудочно-кишечного тракта при крапивнице, отеке Квинке у детей с лямблиозом малосимптомное, стертое; клиническая симптоматика проявляется в отдаленные сроки после острого процесса.
Хронические формы дерматитов — на фоне интоксикационного синдрома с описанной дерматологической симптоматикой атопические дерматиты приобретают более тяжелое течение. У детей раннего возраста экзема носит распространенный характер. Течение непрерывно повторяющееся. Отмечаются упорное мокнутие, выраженный зуд.
В большинстве случаев у детей с экземой и лямблиозом ярко проявляются признаки вторичного синдрома мальабсорбции (жидкий и частый стул, кал пенистый с неприятным запахом). Эффективность основной терапии низкая, заболевание носит упорный характер; улучшение отмечается только после назначения гормональных препаратов. У детей более старшего возраста обнаруживают нейродермит с распространенным поражением кожи. Течение заболевания также носит упорный характер, со склонностью к частым обострениям. В периоде обострения нейродермита характерны эритродермия и выраженный зуд. Обязательно присутствует симптоматика распространенного поражения желудочно-кишечного тракта (гастродуодениты, холециститы, колиты). Следует отметить, что у детей раннего возраста преобладает кишечная форма лямблиоза, в основном с функциональными расстройствами как секреторно-ферментативного, так и эвакуаторно-моторного характера. У детей старшего возраста и подростков, особенно на фоне иммунодефицитного состояния, наряду с кишечником поражаются желчевыделительная система и поджелудочная железа.
При лямблиозе в сочетании с нерациональным питанием резко изменяется микрофлора кишечника. В двенадцатиперстной и тонкой кишках появляются микробы (чаще стафилококк) и грибы рода Candida, которые не живут в этих отделах кишечника у здоровых людей. Эти микроорганизмы в свою очередь стимулируют процесс размножения лямблий. В нижних отделах кишечника снижается количество обязательных микробов (эшерихий, бифидум-бактерий, лактобацилл), обеспечивающих физиологический процесс пищеварения и всасывания. Развивается вторичная ферментопатия кишечника.
Иммунный ответ организма на заражение лямблиями может быть различным как количественно, так и качественно, в зависимости от типа лямблий. Может развиться лишь неполный иммунный ответ к лямблиям. При иммунной недостаточности происходит безудержное размножение лямблий и как следствие — значительные изменения тонкой кишки.
В частности, у ВИЧ-инфицированных лямблиоз протекает значительно тяжелее. У лиц с иммунодефицитами чаще наступают возвратные заболевания и повторные заражения. Иммунитет после перенесенного лямблиоза не очень напряженный и недлительный. В общем анализе крови у детей раннего возраста чаще имеют место увеличение количества лейкоцитов и эозинофилов в крови, моноцитоз, а у детей старшего возраста — увеличение количества лейкоцитов (у 55 % больных), эозинопения, моноцитопения, замедление СОЭ.
Наиболее частыми осложнениями лямблиоза становится дисбактериоз и вторичная ферментопатия кишечника.
Диагностика и дифдиагностика
Лямблиозное заражение дифференцируют с гастроэнтероколитами (см.) инфекционного и неинфекционного происхождения, а также с холецистопатиями (см.).
Лямблиоз от амебной дизентерии отличают отсутствие упорных поносов, примеси кровянистой слизи в фекалиях, тенезмов, признаков интоксикации.
При лямблиозе практически не встречается водянистой диареи, характерной для криптоспоридиоза.
Холецистопатии, не связанные с лямблиозом, протекают с выраженным болевым синдромом с четкой локализацией болей в области правого подреберья, более длительной лихорадочной реакцией, с лейкоцитозом и нейтрофилезом, увеличением СОЭ, отсутствием эозинофилии.
Диагноз лямблиоза обязательно должен быть подтвержден результатами лабораторного паразитологического исследования. Материал для исследования — пробы фекалий и дуоденального содержимого. В дуоденальном содержимом обнаруживаются только вегетативные формы лямблий. В плотных, оформленных фекалиях обнаруживаются только цисты, а в жидких и полуоформленных могут быть обнаружены цисты и вегетативные формы. Для повышения эффективности диагностики при наличии показаний следует проводить многократные исследования проб кала — от 2–3 до 6–7 раз с интервалами в 1–2 дня.
Однако в большинстве случаев цисты лямблий в кале обнаруживаются уже при первом исследовании.
Промежуток времени между взятием материала и его исследованием не должен превышать 15–20 мин. Вегетативные формы простейших чувствительны к воздействию химических веществ, поэтому пробы следует собирать в чистую сухую посуду. Даже незначительные остатки хлорсодержащих препаратов вызывают гибель вегетативных форм простейших, что может помешать диагностике.
Пробы фекалий исследуются разными способами: метод нативного мазка (для обнаружения цист и трофозоитов), исследование мазка, окрашенного раствором Люголя, методы обогащения (при которых трофозоиты погибают).
Лямблии легко обнаруживают при исследовании дуоденального содержимого, чаще в порциях А и В.
Самым надежным методом диагностики лямблиоза служит дуоденальная биопсия. Показаниями к ее проведению являются типичная клиническая симптоматика при отрицательных результатах копрологического исследования и один из патологических признаков.
Для серологической диагностики используют ИФА и ИФМ с целью обнаружения антигенов лямблий в фекалиях. Специфические антитела в сыворотке крови определяют через 2–4 недели после заражения, и реакции остаются положительными в течение 4–6 месяцев после освобождения от лямблий.
Лечение и профилактика
Для правильного подхода к лечению больных лямблиозом необходимо учитывать:
— выраженность и длительность существования клинической симптоматики лямблиоза;
— наличие фоновых и сопутствующих заболеваний, стадию их течения (экссудативный диатез, лекарственная и пищевая аллергия и т. д.);
— эффективность ранее проводимой противо-лямблиозной терапии (если таковая проводилась);
— возможные источники заражения (в том числе среди членов семьи и в детских коллективах).
Терапия каждого больного должна основываться на индивидуальных особенностях организма с учетом данных опроса и клинико-лабораторных данных. Начинать лечение сразу противо-лямблиозным препаратом нецелесообразно, поскольку это может привести к выраженной реакции повреждения с развитием токсико-аллергических реакций и обострением клиники лямблиоза.
Лечение лямблиоза целесообразно проводить в три этапа.
I этап — ликвидация проявлений эндотоксикоза, механическое удаление лямблий, улучшение ферментативной активности кишечника и повышение защитных сил организма больного. В зависимости от степени выраженности эндотоксикоза длительность данного этапа составляет 2–4 недели. В комплекс мероприятий входят следующие назначения.
- Диета и режим питания, направленные на создание условий, ухудшающих размножение лямблий, и введение в рацион питания продуктов, выполняющих также роль сорбентов: каши, печеные яблоки, груши, брусника, клюква, сухофрукты, овощи, растительное масло. Следует ограничить употребление углеводов, особенно сладкого.
- Прием желчегонных препаратов, так как они, уменьшая застой желчи в пораженном желчном пузыре, способствуют более быстрой ликвидации воспалительных изменений в нем. Предпочтение следует отдать холекинетикам. Эти препараты вызывают повышение тонуса желчевыводящих путей (5 %-ные или 10 %-ные растворы сернокислой магнезии, яичные желтки, сорбит, ксилит). Расслаблению тонуса желчных путей способствуют и холеспазмолитики (но-шпа, платифиллин, сухой экстракт белладонны, препараты барбариса обыкновенного, эуфиллин, метацин и др.).
- Очищение желчевыводящих путей, желчного пузыря и кишечника с использованием тюбажа по Г. С. Демьянову у детей раннего и старшего возраста и трех-, пятикратного дренажа у подростков с интервалом в два дня.
- Назначение энтеросорбентов — полифепана (полифана), смекты, реабана, полисорба МП, билигнина и др.
- Ферменты (по результатам копрограммы) — фестал, энзистал, мезим-форте, панкреатин (креон), бактисубтил (фловинин-БС), хилак-форте.
II этап — противопаразитарное лечение. Назначают препараты группы имидазола: трихопол (метронидазол, флагил, клион), тинидазол (фазижин), тиберал, фуразолидон и другие в возрастной курсовой дозе. Однако к большинству препаратов отмечается устойчивость лямблий, а тиберал является высокотоксичным препаратом. Из новых эффективных препаратов следует выделить макмирор. Макмирор (нифурантель) — производное 5-нитрофурана, обладает выраженным противопротозойным действием и является препаратом выбора при кишечном лямблиозе. Хорошая переносимость препарата обеспечивает максимальный терапевтический эффект. Через 7—10 дней следует повторить курс противолямблиозной терапии.
Специфическое лечение лямблиоза назначают при обнаружении возбудителя и наличии клинических проявлений болезни. Для лечения лямблиоза используются соединения различных химических групп: акрихин, производные оксихинолина (энтеросептол, дийодохин, интестопан), 4-аминохинолины (хлорохин), эметина висмут-йодид, дегидроэметин и др. Однако первостепенное значение в настоящее время имеют метронидазол и пиридазол или сходные с ними препараты, их эффективность высока и составляет 70–90 %.
Метронидазол (трихопол) назначают в дозе 400 мг 3 раза в сутки в течение 5 суток или в течение 10 дней.
При этом суточная доза для взрослых составляет 500 мг, а детям препарат назначают из расчета 15 мг на 1 кг массы тела в сутки (максимальная суточная доза для детей до 10 лет — 300 мг). Как правило, препарат хорошо переносится больными, побочные явления выражены неярко и редко являются поводом для отмены лекарства. Наиболее часто отмечаются тошнота, рвота, болезненность в области живота, металлический привкус во рту. Частота возникновения побочных явлений составляет 15–30 %. Препарат нельзя назначать беременным женщинам и в период кормления, лицам с повышенной чувствительностью к этому веществу.
Форма выпуска: таблетки по 250 и 500 мг, ампулы по 100 мл 0,05 %-ного раствора.
Пиридазол (амбильгар) выпускается в таблетках по 100 и 500 мг. Препарат назначается только орально в суточной дозе 25 мг/кг массы тела, разделенной на несколько приемов. Курс лечения составляет 5–7 дней, в редких случаях его продлевают до 10 дней.
Отмечаются побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, боли в животе. Чаще эти осложнения возникают у взрослых. Чтобы уменьшить вероятность и частоту побочных явлений, препарат следует принимать после еды. К тяжелым осложнениям относятся поражения центральной нервной системы. Противопоказанием к применению являются заболевания печени и нервной системы, эпилепсия и психические расстройства.
Орнидазол (тиберал) — сходный с метронидазолом препарат. Высокая его концентрация в плазме крови создается уже через 1–2 ч после таблетированного приема. Взрослым и детям с массой более 35 кг дают 3 таблетки однократно вечером. Детям с массой до 35 кг препарат назначается из расчета 40 мг/кг массы тела однократно. Побочные явления встречаются примерно у 15 % пациентов (головокружения, мышечные боли, иногда тошнота, рвота). Противопоказания — индивидуальная чувствительность к препарату, беременность и кормление грудью. Таблетки выпускаются по 500 мг. Эффективность препарата достигает 90 %.
Тинидазол (фазижин) — выпускается в таблетках по 150 и 500 мг. Взрослым назначают по 0,15 г 2 раза в сутки в течение 7 суток или однодневно по 0,5 г 1 раз в сутки. Эффективность — 77 %. Он менее токсичен, чем метронидазол. Противопоказания — беременность и кормление грудью, тяжелые нервные заболевания, невриты, эпилепсия. Для лечения детей в возрасте до 5 лет тинидазол не рекомендуется.
Макмирор (нифурантель) — препарат нитрофуранового ряда, выпускается в таблетках по 200 мг, выводится из организма главным образом почками. Взрослым назначается по 400 мг 2–3 раза в день в течение 7 дней, детям — по 30 мг/кг массы тела на 2 приема в сутки в течение 5–7 дней.
Хлорохин (делагил) выпускается в таблетках по 0,25 г и ампулах по 5 мл 5 %-ного раствора. Препарат оказывает выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие. Взрослым назначают по 0,25 г 3 раза в день в течение 5–6 суток. Побочные реакции возникают редко и только при длительном применении препарата. К ним относятся: снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, дерматит. Иногда встречаются снижение остроты зрения, понижение слуха.
Противопоказания — беременность, дерматиты и псориаз, тяжелые поражения сердца, почек, печени, органические поражения центральной нервной системы, психозы.
Фуразолидон выпускается в таблетках по 0,05 мг. Взрослым назначают 0,1 г 4 раза в сутки, детям — из расчета 10 мг/кг массы тела; суточную дозу дают в 3–4 приема, курс — 7 дней. Побочные явления — тошнота, рвота, аллергические реакции в виде кожных поражений.
Паромомицин — антибиотик класса аминогликозидов, который предлагается для лечения беременных орально в дозе 25–30 мг/кг массы ежедневно в 3 приема в течение 5—10 дней. Препарат не вызывает осложнений. Эффективность составляет 65 %.
Акрихин и аминохинол для лечения лямблиоза из-за плохой переносимости назначают редко и только взрослым.
III этап — повышение защитных сил организма и создание условий, препятствующих размножению лямблий в кишечнике и желчном пузыре.
Большое значение придают режиму и характеру питания. Для улучшения перистальтики кишечника назначают свекольное, тыквенное, кабачковое или морковное пюре, пюре из вареных сухофруктов (чернослив, курага), яблоки из компота, печеные яблоки, биокефир, бифидок, простоквашу, ряженку, спелые помидоры, ягоды и фрукты.
С целью стимуляции различных звеньев иммунитета используют: метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия, тималин и другие.
С целью создания среды, способствующей разрушению цист лямблий, рекомендуют прием отвара березовых почек в течение 2–3 недель. После двухнедельного перерыва проводят в течение двух недель прием отвара семян толокнянки.
С целью ликвидации дисбактериоза и вторичной ферментопатии кишечника применяют бактерийные препараты (бифидумбактерин, бификол, колибактерин, лактобактерин, ацидофилус) и ферментативные препараты (бактисуптил (фловинин-БС), хилак-форте, фестал, энзистал, мезим-форте, панкреатин).
Следует отметить, что нецелесообразно применять одновременно более 3–4 препаратов и необходимо строго соблюдать последовательность поэтапного лечения.
Основой профилактики является строгое соблюдение правил личной гигиены и повышение санитарной культуры, контроль над цистоносителями и больными лямблиозом.