Описание, диагностика, лечение заболеваний
Недостаточность сердечная
Сердечная недостаточность возникает вследствие нарушения сократительной функции миокарда, часто сочетающейся с сосудистой недостаточностью.
Следствием и проявлением сердечной недостаточности становится недостаточность кровообращения в целом либо преимущественно в малом или большом его круге, а также недостаточность внутрисердечного кровообращения. Изменения в кровообращении отражают не только недостаточность сократительной деятельности сердца, но и неполную достаточность компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы, которые, в свою очередь, ведут к патологическим изменениям как в самом сердце, так и в различных органах и системах. Это, в свою очередь, сопровождается постепенно возрастающими расстройствами, ограничивающими активность больного.
Клиническая картина
Формы сердечной недостаточности
- Застойная левожелудочковая недостаточность, характерная для митрального порока и для тяжелой ишемической болезни сердца (см.), особенно в сочетании с гипертонической болезнью (см.). Проявления: одышка, ортопноэ (положение сидя, принимаемое больным для облегчения дыхания), сердечная астма (см.) и отек легких (см.), застойные изменения в легких, выявляемые прослушиванием и рентгенологически.
- Левожелудочковая недостаточность выброса характерна для аортального порока, ишемической болезни сердца (см.). Проявления: недостаточность мозгового кровообращения (головокружение, потемнение в глазах, обмороки, дыхание Чейна — Стокса); коронарная недостаточность; сфигмо-графические признаки (регистрация пульсовых колебаний стенок артерий). В тяжелых случаях выявляется пресистолический галоп (патологический IV тон) как признак несостоятельности левого желудочка с присоединением к недостаточности выброса застойной левожелудочковой недостаточности; редко отмечается альтернирующий (чередующийся) пульс.
III. Застойная правожелудочковая недостаточность характерна для митрального и трикуспидального пороков, сдавливающего перикардита (см.). Часто присоединяется к застойной левожелудочковой недостаточности. Признаки: набухание шейных вен, высокое венозное давление, акроцианоз (синюшность концевых участков тела), увеличение печени, субиктеричность (легкая желтушность), отеки (см.), асцит (см.).
- Правожелудочковая недостаточность выброса характерна для пульмонального стеноза, первичной легочной гипертензии. Диагностируется в основном рентгенологически.
- Дистрофическая форма, как правило, является последней стадией правожелудочковой недостаточности. Выделяют несколько ее вариантов:
— кахектический;
— отечно-дистрофический с дистрофическими изменениями кожи (истончение, блеск, сглаженность рисунка, дряблость) и отеками — распространенными, ограниченными, подвижными;
— тяжелое некорригируемое солевое истощение.
Изменения со стороны самого сердца: значительное увеличение (миогенная дилатация) камер, кардиомегалия, атриомегалия; мерцательная аритмия и другие существенные нарушения ритма, атриовентрикулярная блокада; выраженные склеротические изменения (электрокардиографические признаки). Особые формы сердечной недостаточности развиваются при «синих» врожденных пороках со сбросом справа налево; при легочных болезнях (легочное сердце), артериовенозной аневризме в системе большого круга и некоторых других патологических состояниях.
Перечисленные формы наблюдаются в различных сочетаниях; нередко удается выделить лишь преобладающую форму сердечной недостаточности.
Стадии развития и степень тяжести застойной сердечной недостаточности
I стадия — компенсация преимущественно на уровне непосредственно заинтересованных камер сердца; начальные объективные признаки сердечной недостаточности (при митральном пороке, например) обязательно связаны с увеличением левого предсердия; часто отмечаются симптомы сердечной недостаточности при умеренных или более значительных нагрузках (одышка или сердцебиение появляются, когда больной спешит, идя по ровному месту или поднимается полого в гору).
Для IIA стадии характерны признаки прогрессирующей сердечной недостаточности: выраженные симптомы сердечной недостаточности при незначительных нагрузках (приходится останавливаться из-за одышки или сердцебиения при ходьбе обычной походкой по ровному месту, невозможно подняться выше второго этажа без остановки для отдыха); ортопноэ, приступы удушья, рентгенографические (возможны и электрокардиографические) признаки вторичной легочной гипертензии (см.), повторное появление отеков (см.); повторное увеличение печени; кардиомегалия (увеличение сердца) без других признаков этой стадии; мерцательная аритмия (см.) без других признаков этой стадии.
Во ПБ стадии отмечается стойкая декомпенсация: повторные приступы сердечной астмы; постоянные отеки; существенные полостные отеки — постоянные или повторно появляющиеся; стойкое увеличение печени, уменьшающееся, но не исчезающее в ходе лечения; атриомегалия (увеличение предсердий); кардиомегалия в сочетании хотя бы с одним из признаков предыдущей стадии.
III (терминальная, дистрофическая) стадия характеризуется тяжелыми субъективными расстройствами при минимальных физических нагрузках или в покое, неоднократными в течение недели приступами сердечной астмы, дистрофическими изменениями органов и тканей.
Лечение
При I стадии сердечной недостаточности — соблюдение режима труда и отдыха, умеренные физические упражнения. При более выраженных стадиях сердечной недостаточности физические нагрузки должны быть ограничены, периодически или постоянно назначается постельный (полупостельный) режим. Диета — полноценная, легкоусвояемая, богатая белками, витаминами, калием. Этим требованиям лучше всего удовлетворяет диета, обогащенная фруктами и творогом. Эффективны разгрузочные дни (молочные, творожные, яблочные, яблочно-рисовые, арбузные и т. д.), в течение которых употребляется однообразная, легкоусвояемая, бедная хлоридом натрия пища. При наклонности к отекам показано умеренное ограничение поваренной соли; резкое ее ограничение может быть только кратковременным, так как длительное ограничение поваренной соли, особенно в сочетании с салуретиками (мочегонные, усиливающие выведение ионов натрия и хлора), может привести к солевому истощению.
Сердечные гликозиды применяют в дозах, близких к максимально переносимым, при стойкой недостаточности — постоянно. Дозу уточняют в зависимости от состояния больного, его индивидуальной реакции. Доза недостаточна, если частота пульса превышает 74–78 в минуту в покое или 100 в минуту после минимальных нагрузок. При появлении признаков передозировки (брадикардия (см.) — менее 52–56 сокращений в минуту, тошнота, рвота, желудочковые экстрасистолы, частые (более 5–6 в минуту), политопные или парные) — лечение сердечными гликозидами следует немедленно прервать, не ограничиваясь снижением дозы. С исчезновением признаков передозировки, но не ранее чем через 2–3 дня, лечение возобновляют, но суточную дозу препарата уменьшают на 25–75 %. Подбирают дозы, как правило, только в стационаре.
Внутривенное введение препаратов кратковременного действия (0,25—1 мл 0,05 %-ного раствора строфантина; 0,5–1 мл 0,06 %-ного раствора коргликона внутривенно, капельно или шприцем, медленно с 10–20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 10 %-ного раствора глюкозы) используют в начале лечения более тяжелых больных с последующим переходом к пероральным препаратам. Больному и его родственникам целесообразно знать индивидуальную схему его лечения сердечными гликозидами и признаки их передозировки.
Мочегонные средства показаны не только при отеках, увеличении печени, явных застойных изменениях в легких, но и при скрытой задержке жидкости (критерием последней являются увеличение диуреза (мочеотделения) и уменьшение одышки в ответ на пробную дачу диуретика). Назначают их в минимальных дозах, как правило, на фоне лечения сердечными гликозидами в сочетании с препаратами калия. Схема лечения всегда индивидуальна. В большинстве случаев назначают фуросемид (лазикс) в таблетках по 0,04 г. Мочегонные средства более эффективны, если их дают натощак; больной в течение 4–6 ч должен оставаться в постели, в день приема мочегонных и во второй половине предыдущего дня назначают гипонатриевую диету.
Препараты калия назначают при лечении сердечными гликозидами, мочегонными и стероидными гормонами. Показания особенно настоятельны при появлении желудочковых экстрасистол, электро-диографических признаков гипокалиемии, при рефрактерной (устойчивой) к сердечным гликозидам тахикардии (см.), метеоризме (см.) у тяжелобольных. Вводят внутривенно поляризующую смесь по 300–500 мл 1–2 раза в день. 30 %-ный раствор ацетата калия по 2 ст. л. 3 раза в день внутрь обычно хорошо переносится и особенно полезен при угрозе ацидоза (см.) у тяжелобольных.
Другие препараты калия менее эффективны. Препараты калия нежелательны при выраженной брадикардии, неполной атриовентрикулярной блокаде и почечной недостаточности (см.). Калийсберегающий, регулирующий выведение электролитов антагонист альдостерона спиронолактон (верошпирон, альдактон по 0,025 г) назначают по 3–4 таблетки в день в легких и до 10–12 таблеток в тяжелых, устойчивых к терапии случаях.
Для ограничения эмоциональных нагрузок систематически назначают транквилизаторы (тазепам, седуксен); в более легких случаях — настойку пустырника по 30–50 капель 2–3 раза в день. При бессоннице — нитразепам по 0,005—0,01 г на ночь. В дистрофической стадии может оказаться полезным введение в вену 10 %-ного раствора сывороточного альбумина, анаболических стероидов. Необходимость своевременно эвакуировать скопившуюся в плевральной полости или в перикарде (сердечной сумке) жидкость определяет показания к неотложной госпитализации. Следует иметь в виду опасность гипергидратации при неадекватных диурезу объемах капельных введений жидкости, которые надо, как правило, проводить под контролем уровня венозного давления, легко осуществимым и без специальной аппаратуры — при помощи стеклянной трубки, соединенной через тройник со шлангом системы для внутривенного вливания.
Санаторное лечение показано в I и IIA стадиях, а в виде исключения — и в стадии IIБ.
Развитие IIA стадии сердечной недостаточности означает перспективу неминуемого прогрессирования сердечной недостаточности, иногда достаточно отдаленную. Устранение основной причины сердечной недостаточности, например эффективное хирургическое лечение порока сердца, существенно улучшает прогноз; в I и IIA стадиях сердечная недостаточность может быть излечена. В I стадии больные трудоспособны, но сколько-нибудь тяжелый физический труд противопоказан. Во IIA стадии трудоспособность ограничена или утрачена, во IIБ — утрачена, в III стадии больные нуждаются в постоянном постороннем уходе.