Описание, диагностика, лечение заболеваний
Нейтропения врожденная
Наследственные и врожденные нейтропении представляют собой чрезвычайно гетерогенную (разнородную) по механизму развития и клинической картине группу заболеваний. Ввиду относительной редкости многие стороны механизма развития, клиники, диагностики и терапии этих заболеваний изучены плохо. До настоящего времени не выяснены взаимоотношения некоторых наследственных нейтропений, описываемых под различными названиями.
Этиология, патогенез и клиническая картина
Наследственные нейтропении
При наследственной нейтропении блокируются созревание гранулоцитов в костном мозге на стадии миелоцитов и метамиелоцитов.
Болезнь Костманна. Механизм развития данной формы нейтропении до настоящего времени окончательно не выяснен. По всей вероятности, основным механизмом нейтропении является уменьшение продукции нейтрофилов в костном мозге в результате дефекта созревания клеток-предшественников.
Наследственная нейтропения аутосомно-доминантного типа характеризуется уменьшением продукции нейтрофилов в костном мозге в сочетании с перераспределением нейтрофилов внутри сосудистого русла.
Причиной семейной доброкачественной нейтропении, очевидно, является нарушение созревания гранулоцитарных предшественников. Увеличение клеток-предшественников и нарушение созревания гранулоцитов сближает больных с семейной доброкачественной нейтропенией и больных с синдромом Костманна.
Врожденная нейтропения характеризуется стойкой гранулоцитопенией при нормальных клеточных взаимоотношениях в миелограмме и встречается у йеменских евреев. Развитие гранулоцитопении может быть связано с нарушением поступления нейтрофилов в кровь. Поскольку заболевание протекает доброкачественно и не сопровождается снижением устойчивости к инфекции, больные не нуждаются в специальной терапии.
Нарушение выхода гранулоцитов из костного мозга в кровь при синдроме «ленивых лейкоцитов» является ведущим механизмом развития нейтропении. Синдром относится к группе врожденных доброкачественно протекающих нейтропений, проявляется уменьшением количества зрелых нейтрофилов в крови, сочетающимся с увеличением их количества в костном мозге.
Высказывается предположение, что при синдроме «ленивых лейкоцитов» имеется дефект клеточной мембраны, нормальное состояние которой необходимо для любого типа движения. Дефект клеточной мембраны нейтрофилов костного мозга у больных с синдромом «ленивых лейкоцитов» проявляется в замедлении поступления их в очаги воспаления (тест «кожного окна»).
Периодический (циклический) агранулоцитоз (циклическая нейтропения) — одна из редких и необычных форм нейтропении. Яркой особенностью заболевания является четкая цикличность течения. Рецидивы заболевания отмечаются обычно через 3 недели и выражаются в типичных для агранулоцитоза клинико-гематологических проявлениях.
Причины, приводящие к развитию заболевания, неясны. Чаще всего циклический агранулоцитоз начинается в раннем детском возрасте. Однако у некоторых больных он проявляется впервые в пожилом возрасте. Циклический агранулоцитоз одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Хотя наследственный характер заболевания не доказан, единичные наблюдения подтверждают эту возможность.
До настоящего времени не выяснен вопрос о том, является ли циклическая нейтропения у детей и лиц пожилого возраста одинаковым по механизму развития заболеванием, но подобное предложение представляется весьма вероятным. Состав крови и миелограмма существенно не отличаются от нормы. Изменения кроветворения предшествуют появлениям гранулоцитопении. Они заключаются в постепенном уменьшении в костном мозге количества зрелых нейтрофилов.
Многочисленные исследования, выполненные в последние годы, свидетельствуют о том, что цикличность колебаний количества лейкоцитов в крови свойственна не только больным с циклическим агранулоцитозом. Умеренные колебания могут выявляться и у здоровых лиц. Четкие циклические колебания числа лейкоцитов иногда выявляются у больных хроническим миелолейкозом после химиотерапии. Механизм развития циклической нейтропении до настоящего времени окончательно не выяснен.
В плане механизма развития циклической нейтропении у человека рассматриваются три возможных механизма: «внутренний» дефект стволовых гемопоэтических (кроветворных) клеток, нарушение гуморальной регуляции гемопоэза и нарушение короткодистанционных регуляторов кроветворения.
Одной из клинических особенностей заболеваний является постепенное смягчение клинических проявлений с возрастом.
При нейтропениях, обусловленных дефицитом гуморальных плазменных факторов, в костном мозге больных наблюдается резкое уменьшение количества зрелых гранулоцитов, а исследование клеточного состава костного мозга выявляет торможение созревания на уровне миелоцитов.
При культивировании костного мозга больных in vitro (в стекле) с плазмой нормальных доноров выявлена нормализация созревания гранулоцитов, в то время как в культурах, содержащих плазму больных, дефект созревания сохранялся. Введение нормальной плазмы больным с этим типом нейтропении приводит к нормализации гематологических показателей. У всех больных введение нормальной сыворотки in vivo (в живом организме) вызывало увеличение количества нейтрофилов. Таким образом, доказано существование наследственных нейтропений, обусловленных дефицитом в организме гуморальных факторов, необходимых для нормального роста и созревания гранулоцитарных элементов. Истинная частота данной формы нейтропении неизвестна.
Синдром Швахмана проявляется сочетанием нейтропении и кистозным фиброзом (см.) поджелудочной железы с нарушениями ее экзокринной (внешнесекреторной) функции и диареей (см.). У многих детей наблюдаются отставание в физическом развитии, нарушение развития эпифизов (расширенный конец трубчатой кости). Значительно реже отмечается умственное недоразвитие. Нередко заболевание носит семейный характер.
Нейтропения обычно выявляется в раннем детстве. При значительном уменьшении количества нейтрофилов резко снижается устойчивость к инфекции.
Причины развития нейтропении не выяснены. Единичные сообщения о важной роли иммунологических нарушений не получили подтверждения. По-видимому, ее развитие связано с нарушениями продукции нейтрофилов, конкретные механизмы которых не выяснены.
Развитие нейтропении не может быть объяснено нарушениями всасывания веществ, необходимых для нормального функционирования гранулоцитопоэза, из-за хронического дефицита панкреатических ферментов, поскольку для лиц с удаленной поджелудочной железой не характерна нейтропения.
Семейный характер заболевания, сочетание у ряда больных нейтропении с анемией и тромбоцитопенией позволяют считать, что в основе нейтропении лежат нарушения родоначальных клеток. Однако характер и причина этих нарушений нуждаются в уточнении.
Типичной для больных с синдромом Чедиака-Хигаши является наклонность к развитию тяжелых гнойных осложнений, обусловленная угнетением фагоцитарной функции нейтрофилов. У большинства больных с этим синдромом отмечается наличие значительной гранулоцитопении. Механизм развития лейкопении при этом синдроме не выяснен.
Для синдрома Цинссера-Коула-Энгмена (врожденный дискератоз) характерна дискератотическая дистрофия (см.) кожи и слизистых оболочек. Кроме того, для этой патологии характерны дистрофия ногтей, гипотрихоз (недостаточное развитие) ресниц, слезотечение и закупорка слезных протоков, поражение эндокринных желез.
Интерес гематологов к врожденному дискератозу объясняется тем, что наряду с поражением кожи и слизистых у некоторых больных имеются различные изменения в системе крови. Это могут быть гипоплазия с панцитопенией, изолированная анемия (см.), тромбоцитопения или нейтропения. Изменения в системе крови и наличие многочисленных врожденных поражений других органов, особенно кожных покровов и слизистых, делают синдром Цинссера-Коула-Энгмена очень похожим на врожденную анемию Фанкони.
Некоторые авторы считают неоправданным разграничение этих двух заболеваний и предлагают называть их синдромом Фанкони-Цинссера. Однако клиническая картина этих заболеваний имеет ряд существенных отличий, основным из которых является время появления гематологических нарушений. Если при анемии Фанкони цитопенический синдром проявляется в раннем детском возрасте (первая декада жизни), то при синдроме Цинссера-Коула-Энгмена изменения со стороны системы крови появляются во 2—3-й декаде жизни.
Механизм развития цитопении при врожденном дискератозе совершенно не изучен. Возможно, затрагиваются иммунные механизмы цитопении.
Нейтропении при первичных иммунодефицитных состояниях
Иммунные реакции организма осуществляются при взаимодействии различных клеточных популяций. Кроме того, в иммунных реакциях большую роль играют гранулоциты.
Иммунодефицитные состояния можно подразделить на первичные и вторичные. Первичные иммунодефицитные состояния обусловлены генетическим дефектом иммунокомпетентных клеток. Вторичные иммунодефицитные состояния наблюдаются при многих инфекционных, раковых, гематологических и других заболеваниях.
Практически при любом из иммунодефицитных состояний может наблюдаться нейтропения. В отношении механизма развития нейтропении при иммунодефицитных состояниях может быть высказано несколько предположений. Если исходить из правильности унитарной теории кроветворения, то в основе сочетания иммунодефицитных состояний и нейтропении может лежать патология стволовой клетки. Кроме того, снижение продукции нейтрофилов при иммунодефицитных состояниях может быть обусловлено угнетением или выпадением способности лимфоцитов стимулировать гранулоцитопоэз. Лимфоциты больных с иммунодефицитным состоянием подавляют образование эритроцитов. Нейтропении могут опосредоваться через влияние лимфоцитов на миграцию гранулоцитарных клеток-предшественников.
Основные группы первичных иммунодефицитных состояний представлены следующими патологическими процессами.
Типичным представителем иммунодефицитных состояний является агаммаглобулинемия Брутона, обусловленная наследственностью. Для больных характерны снижение количества иммуноглобулинов (антител) всех классов и стойкая нейтропения в периферической крови, сочетающаяся с морфологической картиной «торможения созревания» в костном мозге.
Описана семейная нейтропения, сочетающаяся с гипогаммаглобулинемией. Особенностью этой нейтропении является то, что она протекает при большом количестве созревающих и зрелых нейтрофилов в костном мозге, что приближает ее к синдрому «ленивых лейкоцитов».
К иммунодефицитным состояниям также относятся синдром III и IV фарингеальных карманов (синдром Ди Джорджа) и синдром II и III фарингеальных карманов. Эти синдромы характеризуются тяжелыми нарушениями клеточного иммунитета и нормальным функционированием гуморального иммунитета. Для больных с этими синдромами характерна патология эндокринных желез и аорты. У многих больных имеется нейтропения, механизм развития которой совершенно не изучен. Больные, как правило, погибают от вирусных пневмоний.
Нейтропения новорожденных иммунного генеза проявляется значительной гранулоцитопенией, выявляемой уже при рождении ребенка, и повышенной чувствительностью к инфекционным осложнениям. В основе заболевания лежит наличие антител в организме ребенка, направленных против нейтрофи лов. Полагают, что их выработка связана с антигенной несовместимостью гранулоцитов матери и плода. Патогенез заболевания близок к механизму развития гемолитической анемии (см.) новорожденных и связан с выработкой антинейтрофильных антител организмом матери. Эти антитела проходят через плацентарный барьер.
Менее вероятным является предположение о проникновении через плаценту иммуноцитов матери с последующей выработкой ими антител уже в организме плода, хотя возможность перемещения материнских клеток в плод через плаценту в настоящее время доказана.
Хотя гранулоцитопения выявляется у детей уже при рождении, заболевание не может быть отнесено к группе врожденных. У большинства новорожденных состав крови восстанавливается через 5–7 недель после рождения. Ближайший и отдаленный прогноз благоприятный.
Клиническая картина заболевания характеризуется склонностью к инфекциям (как правило, стафилококковым), тяжелой альвеолярной пиореей с детства (обнажение шейки зубов, их расшатывание и выпадение). При периодической форме болезни лихорадка и инфекции строго периодичны и соответствуют дням нейтропении. В крови почти полностью отсутствуют нейтрофилы, повышено число эозинофилов и моноцитов. При периодической форме эти изменения продолжаются несколько дней, возникая через строго определенные отрезки времени.
Лечение
Антибиотики при наличии инфекционных осложнений, непрерывная терапия альвеолярной пиореи. Симптоматическая терапия. Глюкокортикоиды назначают при наследственной нейтропении Костманна, наследственной нейтропении аутосомно-доминантного типа, циклической нейтропении, синдроме Чедиака-Хигаши.
Представляется целесообразным назначение препаратов, улучшающих созревание нейтрофилов (андрогены, литий). При нейтропении, обусловленной дефицитом гуморальных плазменных факторов, патогенетическая терапия заключается во введении нормальной плазмы. При синдроме Швахмана в период резкой гранулоцитопении показано переливание лейкоцитарной взвеси.
В последние годы используют хирургические методы лечения: спленэктомию и пересадку костного мозга. Ликвидация инфекций позволяет сохранить жизнь больных детей.