невриты и невралгии

Описание, диагностика, лечение заболеваний

Невриты и невралгии
Невралгия возникает при раздражении чувствительных волокон нерва. В отличие от невралгий, неврит характеризуется выраженными изменениями в нерве, захватывающими миелиновую оболочку (внутренняя часть глиальной оболочки нервного волокна, содержащая миелин) и осевой цилиндр. Чаще всего поражаются зрительный, тройничный, лицевой, слуховой, лучевой и седалищный нервы.

Функция нервных стволов заключается в проведении импульсов как в центростремительном, так и в центробежном направлении. Признаки нарушения функции нерва (боли, парестезии, парезы (см.), вегетативные нарушения) появляются с самого начала, когда на вредное воздействие реагируют оболочечные элементы вокруг осевых цилиндров. Эта реакция выражается в демиелинизации (разрушении миелина), а также в пролиферации шванновских клеток.

Лишь при далеко зашедших процессах происходит распад осевых цилиндров. В связи с этим выделяют демиелинизирующие и аксональные невропатии.

В клинической практике заболевания периферической нервной системы принято делить на невропатии и невралгии. При невропатиях имеются явные анатомические изменения в нервных стволах, поэтому клинически отмечаются симптомы выпадения: снижение силы, похудение мышц, угнетение рефлексов, снижение чувствительности. При невралгиях анатомические изменения менее выражены или отсутствуют, преобладают явления раздражения нерва, что клинически характеризуется приступами сильных болей, которые могут сочетаться с повышением рефлексов, извращением чувствительности и вегетативными расстройствами.

Этиология и патогенез
Происхождение заболеваний периферической нервной системы весьма разнообразно:
— инфекция (вирусы, бактерии, токсины);
— токсические экзогенные (поступающие извне) вещества (растворители, соли тяжелых металлов, углеводороды, промышленные яды, лекарственные препараты);
— нарушения обмена веществ (сахарный диабет (см.), дефицит витаминов B1 и B6, болезни крови, рвота беременных, уремия (см.));
— аллергены и аутоантигены;
— травма (в результате механического, компрессионного, электрического или радиационного воздействия);
— нарушения микроциркуляции;
— опухоли (см.);
— наследственные факторы;
— узость костных каналов, через которые проходят нервы, а также сдавление корешков нерва остеофитом (костным разрастанием) или грыжей межпозвонкового диска.

В развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки нередко встречаются невралгии и невриты авитаминозно-дистрофического происхождения, а в развитых странах (США, Франция, Швеция, Великобритания, Германия и др.) подобная патология наблюдается в связи с длительным и бесконтрольным применением лекарственных средств (химиопрепараты, нейролептики, снотворные). Немаловажное значение имеет сосудистая патология — атеросклероз (см.), артериальная гипертензия (см.), вегето-сосудистая дистония. Невралгии и невриты чаще развиваются при сочетании нескольких причинных факторов (инфекция или охлаждение на фоне узости костного канала и т. д.).

Механизм развития невралгий и невритов сложен и обусловлен главным образом токсическими, обменными и сосудистыми нарушениями в нерве, сдавлением нерва или образующих его корешков. При инфекциях, интоксикациях, авитаминозах (см.), дистрофиях (см.) нарушаются обменные процессы, затрагивающие и периферические нервные волокна. При этом обычно возникают сосудодвигательные расстройства с дисциркуляцией в артериях и артериолах, питающих тот или другой нерв. Непосредственное поражение периферического нерва инфекционно-воспалительными процессами по его ходу иногда наблюдается при таких заболеваниях, как сифилис (см.), проказа (см.), ревматизм (см.), бруцеллез (см.).

Выделяют невралгии и невриты отдельных черепных и периферических нервов (зрительного, лицевого, срединного, малоберцового и т. п.). В зависимости от темпа развития симптомов невралгии и невриты разделяют на острые, подострые и хронические; в зависимости от происхождения — на инфекционные, токсические, травматические, ишемические, авитаминозно-дистрофические, аллергические и обусловленные охлаждением. В диагностике невралгий и невритов принято отражать остроту развития, факторы возникновения, уровень поражения и степень функциональных расстройств (например, остро развившийся неврит левого лицевого нерва с инфекционной (постгриппозной) этиологией и нижней ветви).

Клиническая картина
Невропатия — это поражение отдельных периферических нервов, проявляющееся нарушением их функций. При невропатии патоморфологические изменения захватывают не только оболочку, но и осевой цилиндр. Симптоматика заболевания зависит от функции периферических нервов. Поскольку большинство из них имеют в своем составе двигательные, чувствительные и вегетативные волокна, то при невропатиях отмечается сочетание парезов (см.) и атрофий (см.), наблюдается выпадение всех видов чувствительности и регистрируются вазомоторно-трофические расстройства. Чаще всего невропатия начинается с болей и парестезий (неприятные ощущения онемения, покалывания, жжения и т. д.). Сначала выпадает поверхностная чувствительность, а позже возникают периферические парезы.

Невралгия — это заболевание, проявляющееся кратковременными приступами сильных болей в зоне иннервации нерва в результате его раздражения. Боли носят стреляющий, колющий, жгучий характер, возникают спонтанно и сопровождаются вегетативными реакциями. При обследовании выявляются болезненность в местах выхода нервных стволов, нарушения чувствительности в виде гиперестезии, гиперпатии или гипестезии, снижение рефлексов. Наиболее часто встречается невралгия тройничного, языкоглоточного и межреберных нервов.

Поскольку большинство нервов имеют в своем составе двигательные, сенсорные и вегетативные волокна, при невритах отмечаются сочетание парезов и атрофии мышц, выпадения поверхностной и глубокой чувствительности (в зоне автономной иннервации) и вазомоторно-трофические расстройства, хотя возможна и избирательность нарушений. Несколько большая «специализация» отмечается у черепных нервов: в их составе есть нервы, выполняющие преимущественно двигательную (III, IV, VI, VII, XI, XII пары), сенсорную (I, II, V, VIII пары) или вегетативную (X пара) функции.

Отдельные формы невралгий и невритов проявляются следующим образом.

Обонятельный нерв — односторонняя аносмия (отсутствие обоняния). Изредка могут быть явления раздражения — ощущение несуществующих запахов.
Зрительный нерв — снижение остроты и изменение поля зрения (скотома, сужение). На глазном дне в зависимости от стадии, формы и происхождения заболевания отмечаются воспалительные изменения, отек, белая или серая атрофия (только при ретробульбарном неврите оно обычно нормально). На первом этапе могут быть явления раздражения в виде фотопсий (ощущение света, пламени, искр и т. п.).
Глазодвигательный нерв — опущение века (птоз), ограничение подвижности глазного яблока кнутри, вверх и частично вниз, расширение зрачка, диплопия (двоение в глазах).
Блоковый нерв — ограничение подвижности глазного яблока вниз и в небольшой степени кнаружи. Самый ранний симптом — двоение при взгляде вниз.
Тройничный нерв — кратковременные (1–2 мин) приступы интенсивных болей в области II–III, реже I ветвей нерва (невралгия). Они могут провоцироваться приемом пищи, разговором, прикосновением к высокочувствительной зоне. Отмечается болезненность точек выхода ветвей нерва — супра-, инфраорбитальной или медиальной; при неврите отмечаются длительные боли, выпадение чувствительности на лице.
Отводящий нерв — невозможность отвести глаз кнаружи. Больные жалуются на двоение при взгляде в сторону пораженной мышцы.
Лицевой нерв — парез (см.) или паралич (см.) всех мимических мышц половины лица. Больной не может закрыть глаз и наморщить лоб, оскалить зубы, надуть щеки. Угол рта опущен, носогубная складка сглажена, бровь приподнята. При попытке зажмурить глаз глазное яблоко перемещается кверху и кнаружи (симптом Белла). Нередко параличу предшествуют боли у сосцевидного отростка или на половине лица.
Слуховой нерв — нарастающее снижение слуха, иногда сопровождающееся ощущением шума и звона в ухе.
Языкоглоточный нерв — приступообразные боли в области миндалин, корня языка, глотки (при невралгии), гипестезия (пониженная чувствительность) и расстройства вкуса на задней трети языка, нарушение слюноотделения и глотания.
Блуждающий нерв — боли в ухе, нарушения глотания и речи. На стороне поражения мягкое небо опущено, язычок отклонен в здоровую сторону, глоточный рефлекс отсутствует. В случае вовлечения вегетативных волокон нерва наблюдаются нарушения в работе внутренних органов — брадикардия (см.), одышка, расстройства моторики пищевода, желудка и кишечника (спазмы), отек легких (см.) и т. п.
Добавочный нерв — ограничение поворота головы в здоровую сторону, голова несколько приведена в сторону пораженного нерва, плечо опущено.
Подъязычный нерв — отклонение языка в сторону пораженного нерва, атрофия и фибриллярные подергивания на этой половине языка.
Диафрагмальный нерв — боли в подреберье со смещением в шею и плечо, ощущение нехватки воздуха, одышка, икота.
Подкрыльцовый нерв — боли в области плечевого сустава, невозможность поднять руку горизонтально, атрофия и снижение чувствительности в области наружно-верхней части плеча.
Срединный нерв — нарушение сгибания кисти, I, II и III пальцев, а также чувствительности на лучевой стороне ладони и на трех с половиной пальцах. Из-за того что большой палец не сгибается и не может быть противопоставлен, кисть приобретает характерный вид «обезьяньей лапы». Больной может удержать лист бумаги между указательным и большим пальцами руки только в том случае, если он выпрямит и приведет палец (тест Деку). Часто имеют место вазомоторно-трофические расстройства (синюшность кожи, ломкость ногтей, гиперкератоз). Если поражение нерва обусловлено сдавлением его ствола в тесном канале, то при поколачивании по этой области возникают боли и парестезии в первых трех пальцах (синдром Тинеля).
Локтевой нерв — слабость сгибателей

IV, V и отчасти III пальца, затруднение их приведения, атрофия межкостных мышц («когтистая лапа»), нарушение чувствительности на ульнарной стороне ладони (IV и V пальцы) и на ее тыле (IV и V пальцы).

Если попросить больного удерживать лист бумаги между большим и указательным пальцами рук, то на больной стороне вместо приведения большого пальца отмечается сгибание его концевой фаланги (тест Фромана); если свести вместе пальцы рук, положенных на стол, то на стороне поражения IV и V пальцы привести к средней линии не удается (тест Питра).

Локтевой нерв — нарушение разгибания кисти и пальцев, в результате чего рука приобретает характерное положение («висячая кисть»), нарушение чувствительности на лучевой половине тыла кисти (I и II пальцы).

Больной не может отвести большой палец, с трудом разводит остальные пальцы.

Межреберные нервы — боли в межреберье. Отмечается болезненность паравертебральных (около позвонковых), аксиллярных (подмышечных) и стернальных (грудинных) точек выхода веточек нервов, иногда наблюдается легкая гиперестезия.
Наружный кожный бедренный нерв (болезнь Рота-Бернгардта) — боли, онемение и жжение по наружной поверхности бедра, которые усиливаются при стоянии и ходьбе. В верхней трети боковой поверхности бедра определяется полоска гиперестезии.
Бедренный нерв — нарушение разгибания голени в коленном суставе и сгибания бедра, атрофии по передней поверхности бедра. Коленный рефлекс снижается или выпадает. Боли и нарушения чувствительности определяются на нижних 2/3 передней поверхности бедра и на передневнутренней поверхности голени.
Седалищный нерв — боли по задней поверхности бедра и задненаружной поверхности голени, слабость сгибателей и разгибателей стопы, дряблость ягодичных мышц и опущение ягодичной складки на стороне поражения. При преимущественном вовлечении большеберцового нерва наблюдаются следующие симптомы: стопа разогнута, а согнуть ее больной не может. Вследствие преобладания тонуса разгибателей стопа приобретает специфическую форму, выпадает ахиллов рефлекс, больной не может «встать на пальцы». Чувствительность нарушена на задней поверхности голени и на подошве. У больных с поражением малоберцового нерва наблюдаются следующие симптомы: невозможность стояния на пятках и разгибания стопы, она свисает, поэтому больной при ходьбе вынужден высоко поднимать ногу над землей («петушиная походка»). Чувствительность расстроена по наружной поверхности голени и на тыле стопы.
Носоресничный узел — герпетические высыпания на коже носа, лба, явления кератита (см.) или ирита (см.) с преимущественной локализацией болей в области глаза и смещением в нос, болезненность при прощупывании внутреннего угла глазницы.
Крылонебный узел (синдром Сладера) — боли в области глаза, челюсти, зубов, распространяющиеся на язык, мягкое небо, ухо, шейно-лопаточную зону. Иногда возникает ритмичное сокращение мягкого нёба, проявляющееся цокающим звуком. После приступа — парестезии на больной половине лица и шум в ухе. Необходимо дифференцировать с невралгией тройничного нерва, при которой приступ длится секунды, обостряется в период разговора и жевания, а вегетативные нарушения не так отчетливы.

Лечение, прогноз и профилактика
Терапия должна строиться с учетом происхождения заболевания, клинических особенностей невралгии и неврита. В случаях бактериального происхождения показаны антибиотики и сульфаниламиды; вирусного — интерферон, специфические сыворотки и гамма-глобулин; токсического — дезинтоксикационные препараты (реополиглюкин, унитиол, тиосульфат натрия), специфические антидоты; ишемического — вазоактивные средства (стугерон, эуфиллин) и т. д.

Для прекращения болей применяют анальгетики, электрофорез с новокаином, токи Бернара, иглоукалывание. Высокоэффективны средства лечения невралгии тройничного нерва — противосудорожные препараты, прежде всего — карбамазепин (тегретол, финлепсин), которые дают по 0,2 г 3–4 раза в день.

В остром периоде травматического неврита рекомендуется неподвижность конечности. С первых дней заболевания широко применяют витамины группы B (B₁, B₃, B₆, В₁₂), C, E. Регресс двигательных выпадений можно ускорить, применяя антихолинэстеразные препараты (прозерин, нивалин) или биогенные стимуляторы (алоэ, ФИБС).

В случае инфекционно-аллергических невритов хороший результат наблюдается при добавлении к лечению кортикостероидов (преднизолон). Медикаментозное лечение должно сочетаться с физиотерапией, а также массажем и лечебной гимнастикой.

Травматические невриты, невралгию тройничного нерва и неврит лицевого нерва лечат, кроме того, и хирургически. Если консервативная терапия в течение 3–4 месяцев не дает признаков восстановления функций, то производят ревизию места травмы — рассечение спаек, сшивание нерва, замещение дефекта гомотрансплантатом и т. д. При невралгии тройничного нерва прибегают к алкоголизации ветвей нерва, ретрогассеральной перерезке корешка нерва, трактотомии и т. п. При неврите лицевого нерва — к вскрытию фаллопиева канала, иногда к наложению анастомоза с XII и XI парой нервов.

Результаты операции по наложению шва зависят от времени: если она произведена в первые 3–5 месяцев после травмы, выздоровления или значительного улучшения удается достичь почти у 90 % больных, если спустя 1–2 года — то только у 30–40 %. При неэффективности хирургического вмешательства на периферическом нерве можно выполнить ортопедическую операцию (пересадка или ушивание сухожилий и др.).

Прогноз определяется формой, происхождением и тяжестью невралгии и неврита, а также своевременностью и объемом проведенных лечебных мероприятий. У значительного большинства больных отмечается полное или почти полное восстановление функции пострадавшего нерва. Случаи рецидивирующего течения, частичного или плохого восстановления функций наблюдаются при невралгии тройничного нерва, невритах лицевого нерва, травматических и авитаминозно-дистрофических невритах срединного, локтевого, малоберцового и некоторых других нервов. Это может приводить к длительной нетрудоспособности, а в отдельных случаях и к инвалидности.

Профилактика невралгий и невритов основана на ранней диагностике и активном лечении общих инфекций, интоксикаций, авитаминозов, защите от переохлаждений, травм и т. п.

Описание, диагностика, лечение

Болезни человека
Словарь медицинских терминов