Описание, диагностика, лечение заболеваний
Ожирение
В настоящее время статистические исследования рассматриваемой проблемы свидетельствуют о значительном распространении ожирения, прежде всего — в индустриально развитых странах. При этом выявлена отчетливая закономерность: чем выше уровень жизни, тем больше страдающих ожирением.
По данным ВОЗ, уже в последней четверти XX в. не менее 30 % населения экономически развитых странах имели вес, на 20 % и более превышающий норму; в настоящее время данная ситуация значительно не изменилась. Чаще ожирение отмечается у женщин, а также в возрастной группе старше 50 лет. Конкретные статистические данные ежегодно меняются, однако следует отметить, что по данным исследований последней четверти XX в. в индустриально развитых странах (США, Великобритания) тучность выявляется не менее чем у 1/3 населения. Специально проведенными эпидемиологическими исследованиями в разных странах было достоверно выявлено, что среди лиц, страдающих ожирением, смертность выше и наступает в более ранние годы. Отмечалось (США), что превышение веса тела на 10 % выше нормы приводит к увеличению смертности на 30 %. Ожирение является ярким отражением нарушения обмена веществ и служит фактором риска таких заболеваний, как атеросклероз (см.), гипертоническая болезнь (см.) и сахарный диабет (см.), дегенеративных заболеваний сердца, а также некоторых болезней печени и почек, легких, кожи, костно-суставной системы, подагры (см.) и желчнокаменной болезни (см.). При ожирении сахарный диабет развивается в 4 раза чаще, гипертоническая болезнь и атеросклероз — в 3 раза чаще, в 1,5 раза чаще развивается ишемическая болезнь сердца (см.) (стенокардия (см.), инфаркт миокарда (см.)). В этой связи проблема ожирения приобрела социально-экономическое значение. Кроме того, ожирение ухудшает прогноз при травмах, инфекционных заболеваниях и затрудняет проведение хирургических вмешательств.
Единой общепринятой классификации ожирения не существует.
В практике все формы ожирения принято подразделять на две большие группы — первичное и вторичное. Первичное (алиментарно-экзогенное) ожирение является самостоятельным заболеванием; диагноз его устанавливается при отсутствии каких-либо заболеваний, способных приводить к ожирению. Вторичное ожирение (симптоматическое) развивается при различных заболеваниях центральной нервной системы (церебральное) и желез внутренней секреции (эндокринное — гипотиреоидное, гипо-вариальное, так называемое климактерическое и надпочечниковое). Вторичное ожирение требует тщательного клинического обследования с обязательным исследованием уровня гормонов пациента.
Различают также две стадии ожирения (прогрессирующую и стабильную) и четыре степени болезни: первая степень ожирения характеризуется превышением фактической массы над идеальной не более чем на 29 %; при второй степени избыток массы тела составляет 30–49 %; при третьей — 50—100 %, а при четвертой реальная масса тела превышает идеальную на 100 % и более.
Кроме того, ожирение делится на общее, когда имеет место достаточно равномерное, симметричное, эстетически-привычное увеличение подкожно-жировой клетчатки на теле, и местное ожирение, характеризующееся накоплением жира в виде липом (жировиков) главным образом в подкожной клетчатке.
Этиология и патогенез
Существует механизм, обеспечивающий поддержание постоянной массы тела, нарушение которого приводит к развитию ожирения и означает нарушение этого регуляторного механизма.
Не вызывает сомнения, что ведущей причиной развития ожирения является переедание. На обмен жировой ткани оказывают влияние также наследственные, психосоциальные, в том числе культурные факторы, характер двигательной активности, работа желез внутренней секреции и т. д. Однако более 75 % всех случаев ожирения составляет первичное (алиментарно-экзогенное) ожирение, развивающееся при избытке поступающей в организм с пищей энергии.
Развитие подкожной клетчатки определяется числом и размерами жировых клеток. Независимо от вида ожирения происходит увеличение размеров жировых клеток и содержания в них жира.
Число жировых клеток у взрослого человека постоянно, поэтому ведущим показателем ожирения является увеличение их размеров. Объем жировых клеток напрямую связан с массой тела. При крайней степени ожирения масса жира в организме может увеличиваться в 10 раз. В то же время вес тела не может увеличиваться неограниченно. Установлено, что избыточный вес даже в крайних случаях, как правило, не превышает норму в 3 раза.
Избыточное поступление в организм пищи приводит к расстройству жирового обмена и к энергетическому дисбалансу, развивающимся преимущественно за счет жиров животного происхождения и углеводов. Поступающие в организм пищевые вещества превращаются в жиры и откладываются в жировых депо. Этот механизм развития отмечается в 60 % случаев первичного ожирения.
Большое значение в развитии ожирения имеет нарушение режима питания — в 40 % всех случаев первичного ожирения отмечается употребление основного количества суточного рациона в вечерние часы, а также редкие, но обильные приемы пиши.
Развитию ожирения способствует употребление в значительных количествах алкоголя, особенно пива, содержащего много углеводов. Алкоголь легко сгорает в организме и часто сопровождается чрезмерным употреблением пищи.
Чрезмерное питание женщины в период беременности и избыточное питание ребенка в первые месяцы его жизни способны оказывать негативное влияние на обмен жира в течение всей последующей жизни. Вместе с тем установлено, что не для всех форм ожирения характерно не только излишнее употребление пищи и ее избыточная калорийность. В частности, к увеличению массы тела при вполне рациональном питании (при нормальной калорийности) может приводить недостаточная физическая активность.
Развитию тучности может способствовать низкая биологическая ценность пищевого белка — несбалансированность незаменимых аминокислот, т. е. качественный состав пищи. Однако основным фактором в развитии первичного ожирения является избыточная калорийность пищи. Лица, имеющие избыточный вес, едят больше, чем это требуется для удовлетворения энергетического баланса. Кроме того, они практически всегда с удовольствием едят любую пищу.
Регуляция аппетита зависит от множества факторов. Аппетит служит отражением желания человека есть и зависит от множества причин, среди которых немаловажное значение принадлежит таким понятиям, как зрение, обоняние, вкус (известный кардиохирург, академик Н. Амосов предлагал простые рекомендации — «готовьте невкусно»), особенности обмена веществ, объем и температура пищи и т. д.
В регуляции аппетита имеет значение уровень глюкозы (сахара) в крови: было установлено, что инсулин (гормон поджелудочной железы, регулирующий содержание сахара в крови человека) способствует отложению жира в жировой ткани, но одновременно он же тормозит выход жира из жировых депо.
Несмотря на то что ожирение не является врожденным заболеванием, предрасположение к нему следует считать в определенной мере наследственно обусловленным: ожирение нередко носит семейный характер, т. е. предрасположенность к ожирению выражена достаточно отчетливо и прослеживается в поколениях. Достаточно ярко роль пищевого поведения характеризуют следующие наблюдения: если родители имеют нормальную, т. е. не превышающую средние показатели массу тела, их дети страдать ожирением будут достаточно редко — не более чем в 9 % случаев. Если же один или оба родителя были тучными, ожирение у детей может развиваться в 60–80 % случаев. В то же время в отсутствие избыточного питания даже при наследственной предрасположенности ожирение проявляется достаточно редко.
На развитие ожирения оказывают влияние такие факторы, как возраст, профессия, образ жизни. Так, возрастная перестройка наблюдается в среднем после 40–45 лет, когда снижается обмен веществ, изменяется функционирование желез внутренней секреции. Даже при соблюдении рационального питания у лиц указанного возраста нередко отмечаются расстройства жирового обмена, склонность к тучности. У женщин ожирение развивается в среднем в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Значение малоподвижного образа жизни хорошо иллюстрируется следующими данными: во-первых, недостаточная физическая активность в сравнении с избыточным потреблением пищи в развитии ожирения может играть первостепенную роль; во-вторых, при лечении ожирения лучшие результаты отмечаются при сочетании рационального питания и лечебной физкультуры, в то время как только ограничение калорийности рациона в ряде случаев оказывается недостаточно эффективным.
Исследования влияния нервной системы (прежде всего — центральной нервной системы) показали, что в регуляции аппетита значительная роль принадлежит гипоталамусу (мозговому подбугорью) — скоплению нервных клеток так называемого промежуточного мозга. Предполагалось наличие двух важнейших центров аппетита гипоталамуса: стимуляция одного (вентромедиальное ядро) приводила в эксперименте на животных к увеличению аппетита; разрушение другого (вентролатеральное ядро) вело к уменьшению аппетита и соответственно к снижению массы тела. Таким образом, предполагалось наличие в мозге человека центра сытости и центра голода. В последующем ученые пришли к выводу, что столь определенных центров не существует: центральное значение в контроле за угнетением или возбуждением аппетита у человека принадлежит коре головного мозга.
Определенную роль в развитии ожирения играют железы внутренней секреции: щитовидная железа, надпочечники, поджелудочная железа, гипофиз, половые железы. Значение гормональных факторов в развитии ожирения связывают с тем, что активность большинства эндокринных органов оказывает влияние на жировой обмен и процесс отложения жира в тканях. Вторичное ожирение описано при гипотиреозе (см.), болезни Иценко-Кушинга (см.), инсуломе и др.
Клиническая картина
Важным объективным показателем ожирения служит масса тела. Первичное ожирение в зависимости от выраженности принято подразделять на IV степени: I степень — избыточный вес превышает нормальный на 15–29 %; II степень — на 30–49 %; III степень — на 50—100 %; IV степень — более 100 %.
Для подсчета нормального (среднего) веса предложено несколько способов. Широко известна формула (индекс, показатель) Брока, согласно которой рост в сантиметрах минус 100 равен нормальной (идеальной) массе тела. Однако индекс Брока может использоваться лишь для людей, имеющих рост от 155 до 170 см.
Индекс Брейтмана предусматривает определение нормального веса по формуле: рост в сантиметрах умножается на 0,7 и из полученного вычитается 50.
Индекс Борнгарда: нормальный вес в килограммах высчитывают по формуле — рост в сантиметрах умножается на окружность грудной клетки в сантиметрах и делится на 240.
В связи с тем, что перечисленные способы расчета веса (индексы) могут применяться лишь у мужчин нормостенического (обычного) телосложения в возрасте 25–30 лет, было предложено множество других способов и таблиц, в которых учтены такие показатели, как возраст, пол, тип телосложения.
Достаточно удобным способом определения идеального веса является Таблица, составленная с учетом пола, роста и телосложения, которое устанавливается измерением окружности запястья (табл. 24). По данной методике, женщины имеют узкий скелет при окружности запястья до 13,4 см; средний скелет — при окружности запястья от 13,4 до 15,2 см и широкий скелет — при окружности более 15,2 см. Мужчины соответственно имеют узкий скелет при окружности запястья менее 15,2 см; средний скелет — от 15,2 до 17,8 см и широкий скелет — при окружности запястья более 17,8 см.
В фармакологическом справочнике «Видаль» за 2000 г. опубликована удобная для практического применения таблица идеального веса с учетом пола и роста человека (табл. 25).
Ожирение развивается исподволь, постепенно. В начале заболевания самочувствие пациента не меняется, но по мере развития болезни отмечаются общее недомогание, повышенная утомляемость, слабость, иногда апатия и сонливость, одышка при незначительной физической нагрузке, повышенный аппетит, повышенная жажда. Нередко при ожирении наблюдаются сухость или повышенная потливость кожи, опрелости (см.), иногда гиперкератоз (см.), грибковые или воспалительные заболевания кожи, нарушения трофики. Многие жалобы обусловлены сопутствующими заболеваниями. При сочетании ожирения с патологией сердечно-сосудистой системы пациенты часто предъявляют жалобы на сердцебиение, одышку, отеки нижних конечностей, могут отмечаться боли в области сердца. При поражении органов пищеварения отмечаются изжога, подташнивание, расстройство стула, могут возникать боли в животе. На ранних стадиях первичного ожирения избыточное отложение жировой ткани в типичных случаях наблюдается на туловище, в области плеч, живота, на бедрах и на лице. Прогрессирование процесса характеризуется отложением жира в области предплечий и голеней; при резко выраженном ожирении кожные складки в области живота и спины приобретают вид свисающих участков кожи с подкожной клетчаткой значительной толщины.
Больной ожирением (тяжелая форма), 47 лет, рост 175 см, вес 206,0 кг
Цвет кожных покровов у страдающих ожирением пациентов чаще обычной окраски, реже отмечается бледность или покраснение кожи; иногда у молодых людей на коже живота, молочных желез, на внутренних поверхностях бедер образуются узкие, красноватого цвета стрии (полоски на коже с неровными краями, образующиеся после чрезмерного растяжения кожи). Трофические расстройства могут проявляться легко возникающей мацерацией кожи, выпадением волос, повышенной ломкостью ногтей, развитием гнойничковых заболеваний кожи, фурункулезом (см.), экземой (см.).
Закономерно в патологический процесс при ожирении вовлекается опорно-двигательный аппарат. Для тучных людей характерны жалобы на боли в суставах (преимущественно в крупных — коленных, тазобедренных), а также в суставах стоп и позвоночнике, что обусловлено повышением на них нагрузки, трофическими расстройствами, нарушением кровоснабжения. Изменения аппарата опоры и движения у пациентов, страдающих ожирением, характеризуются преимущественно артрозами (см.), развивающимися как за счет обменных нарушений, так и в связи с увеличением нагрузки на суставы. В большинстве случаев поражаются несколько суставов. Довольно часто поражаются мелкие суставы кистей, а также плюснефаланговые и межфаланговые суставы стоп. При поражении крупных суставов рентгенологическое исследование выявляет характерные изменения, проявляющиеся деформацией суставов и отложением в них извести. Нередко у страдающих ожирением возникают вывихи (см.) и подвывихи, что связано с неадекватностью нагрузок на связочный аппарат суставов.
Довольно типичным явлением при ожирении является спондилоартроз; нередко также выявляется остеопороз (см.), возможно развитие пупочной или паховой грыжи (см.). Выраженность изменений опорно-двигательного аппарата зависит от степени ожирения — чем выше степень тучности, тем более выражены изменения в суставах.
Ожирение приводит к нарушению функций всех внутренних органов и систем организма. В патологический процесс оказываются вовлеченными сердечно-сосудистая, пищеварительная, эндокринная, дыхательная, мочевыделительная системы, затрагивается обмен веществ. Поражение сердца и сосудов у больных ожирением является ведущей причиной смертности.
Повышение артериального давления является закономерным и одним из наиболее частых изменений сердечно-сосудистой системы. Доказана тесная взаимосвязь между тучностью и гипертонической болезнью (см.) (артериальной гипертензией) — значительно чаще гипертоническая болезнь выявляется у страдающих ожирением пациентов, чем у лиц с нормальным или пониженным питанием. Многочисленными исследованиями показано, что изменения гемодинамики (движение крови) у тучных пациентов создают дополнительную отягощающую нагрузку на сердце и сосуды и прогностически неблагоприятны. И хотя единого окончательного мнения о причинах гипертонии у тучных людей нет, практические выводы всех исследователей однозначны:
— гипертоническая болезнь (см.) и ожирение взаимосвязаны;
— ожирение в сочетании с гипертонией оказывает отчетливое влияние на качество и продолжительность жизни;
— при помощи рациональной диеты и понижения массы тела удается снизить повышенное артериальное давление, в том числе без специальной гипотензивной терапии.
Одним из наиболее ранних и распространенных поражений сердца при ожирении является дистрофия (см.) миокарда. Атеросклероз (см.) и ожирение возникают и развиваются параллельно. Развитию атеросклероза способствуют повышенная нагрузка на сосуды вследствие повышенного содержания жировой ткани; недостаточная физическая (мышечная) активность и переедание; предполагается также идентичность наследственного предрасположения к атеросклерозу (см.) и ожирению. Проявления атеросклероза напрямую зависят от степени тучности: если при ожирении I–II степени атеросклероз выявляется менее чем у половины больных, то при ожирении IV степени признаки атеросклероза отмечаются в 100 % случаев. Атеросклероз лежит в основе ишемической болезни сердца (см.) (стенокардия (см.), инфаркт миокарда (см.)), что объясняет уменьшение продолжительности жизни больных, страдающих ожирением.
При ожирении чаще отмечается поражение сосудов мозга (энцефалопатия, инсульт (см.)) и нижних конечностей (варикозное расширение вен (см.), тромбофлебит (см.)).
У тучных людей страдает деятельность органов дыхания. Причины этого многообразны: повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы и снижению емкости легких; наблюдается увеличение внутриплеврального давления, сужение воздухоносных путей, уменьшение поверхности газообразования и легочной эластичности; характерно снижение уровня поглощения кислорода и др. Важно и то, что у больных с ожирением отмечается снижение адаптационно-компенсаторных способностей органов дыхания на физическую нагрузку. Клинически нарушение функции дыхательной системы у страдающих ожирением пациентов проявляется дыхательной недостаточностью разной степени выраженности.
Кроме того, при ожирении вследствие снижения иммунитета чаще регистрируются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и чаще, чем у лиц с нормальным весом, наблюдаются пневмонии (см.) и хронические бронхиты (см.).
Повышение давления в брюшной полости, застой крови в венозных сплетениях и слабость брюшной стенки способствуют нарушению работы органов пищеварения. У больных, страдающих ожирением, нередко выявляются хронический гастрит (см.) и хронический колит (см.). Страдает и поджелудочная железа: хронический панкреатит (см.) у тучных обнаруживается чаще, чем у лиц с нормальным весом.
Однако чаще, чем желудок и кишечник, при ожирении поражаются печень, желчный пузырь и желчные ходы. Для пациентов, страдающих ожирением, характерно развитие жировой инфильтрации печени, холецистита (см.) и холангита. Необходимо отметить, что нарушение функции печени закономерно приводит к выраженному расстройству белкового обмена.
При ожирении страдает и функция почек — у 2/3 пациентов наблюдается никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным), причем у половины из них она сопровождается изостенурией (выделение мочи монотонного удельного веса). Нередко может отмечаться повышение удельного веса мочи.
У страдающих тучностью пациентов нарушается обмен веществ. Довольно часто выявляются нарушения водно-солевого обмена, что клинически проявляется пастозностью и отеками. Причины задержки в тканях организма жидкостей и электролитов (в том числе натрия) у больных ожирением окончательно не установлены. Установлена также возможность нарушения обмена микроэлементов: при ожирении I и II степени содержание микроэлементов существенно не меняется, однако у пациентов, страдающих ожирением III и IV степени, выявлено отчетливое снижение содержания меди, кобальта, стронция.
Первичное (алиментарно-экзогенное) ожирение приводит к нарушению функционального состояния желез внутренней секреции. В патологический процесс оказываются вовлечены гипофиз, щитовидная, околощитовидные и половые железы, поджелудочная железа, надпочечники. Нарушения поджелудочной железы наиболее ярко проявляются недостаточностью ее инсулярного (островкового) аппарата, гиперинсулинемией, скрытым или даже явным сахарным диабетом (см.). У женщин развивается гипофункция яичников, сопровождающаяся нарушением менструального цикла. Подавляющее большинство изменений в работе органов и систем у больных первичным ожирением носят обратимый характер и при адекватном лечении могут быть полностью ликвидированы.
Клинические проявления при вторичном ожирении определяются основным заболеванием.
Диагностика
Диагноз ожирения обычно не представляет трудностей. Основным критерием тучности служит масса тела. Для определения ожирения и его степени используют формулы и таблицы, в которых приведены цифры нормального (идеального) веса с учетом возраста, пола и типа телосложения. Ожирение констатируют при превышении нормального веса более чем на 15 %. При установлении диагноза ожирения проводится обследование, включающее сбор анамнеза и осмотр пациента лечащим врачом, консультации эндокринолога и невропатолога, лабораторные и инструментальные исследования, в том числе анализы крови и мочи, определение содержания глюкозы, белков и жиров, уровня гормонов в крови и т. д., что необходимо для выявления вторичных форм ожирения. Одновременно выявляют сопутствующие ожирению болезни и осложнения.
Критериями диагностики ожирения являются:
— абдоминальный тип ожирения по показателям окружности талии (от 102 см у мужчин и от 88 см у женщин);
— уровень триглицеридов не менее 150 мг/дл (1,69 ммоль/л);
— снижение ХС ЛПВП до 1,04 ммоль/л для мужчин и 1,29 ммоль/л для женщин;
— артериальное давление 130/85 мм рт. ст.;
— уровень глюкозы плазмы натощак не менее 6,1 ммоль/л.
Лечение
Общие положения
Ведущий принцип лечения ожирения — перестройка питания путем значительного ограничения калорийности пищи с одновременным увеличением физической активности. Совокупность диеты и физических упражнений позволяет создать в организме необходимый для снижения массы тела отрицательный энергетический баланс. При всем многообразии причин развития тучности в основе ожирения, по мнению большинства ученых, лежит переходящее в привычку регулярное переедание на фоне наследственной предрасположенности.
Диета пациентов, страдающих ожирением, предусматривает ограничение в рационе жиров и углеводов, но обеспечивает полноценное содержание белка, витаминов, микроэлементов. Такая диета называется субкалорийной, или редуцированной.
Совершенно необходимо также соблюдать рациональный суточный ритм питания — следует есть не менее 3–4 раз в сутки небольшими порциями. Для многих тучных людей характерно обильное двухразовое питание, особенно поздно вечером. Кроме того, необходимо отказаться от повышающих аппетит специй. Специалисты в области диетологии рекомендуют четко разделять два понятия — аппетит и чувство голода. Есть следует тогда, когда человек испытывает голод; аппетит — категория достаточно постоянная, чаще всего он не нарушен и действительно «приходит во время еды». Также следует отказаться от чрезвычайно вредной привычки спать после еды.
Лечебное питание
Основные научные принципы лечебного питания при ожирении в разных странах разработаны еще в XX в., они весьма сходны и, в сущности, остаются неизменными до настоящего времени.
При выборе диеты при лечении первичного ожирения необходимо учитывать возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений. В нашей стране были разработаны (см. «Справочник по диетологии» под ред. член-корреспондента АМН М. А. Самсонова и академика АМН А. А. Покровского) три основные редуцированные диеты, используемые при лечении первичного ожирения: основная, умеренная и максимальная. Основная диета (соответствует диете № 8) предусматривает поступление в организм 1750–1800 ккал в сутки за счет 100–110 г белков, 80–90 г жиров и 100–120 г углеводов; умеренная диета (соответствует диете № 8а) предусматривает поступление 1200–1300 ккал за счет 70–80 г белков, 60–70 г жиров, 70–80 г углеводов; максимальная диета (соответствует диете № 8о) — 700–800 ккал за счет 40–50 г белков, 30–40 г жиров и 50–70 г углеводов. Максимальное ограничение суточной калорийности, не вызывающее расстройств здоровья, составляет 600 ккал, но столь значительное уменьшение калорийности допускается только в условиях стационара. При этом многие специалисты-диетологи считают целесообразным начинать лечение ожирения с назначения диеты без чрезмерного ограничения ее энергетической ценности, т. е. в начале терапии лечебное питание должно строиться по основной диете, предусматривающей поступление в организм 1750–1800 ккал. Такой пищевой рацион можно смело применять в амбулаторных условиях, в санаториях-профилакториях, на курортах. Неправильно и даже опасно начинать лечение с самых строгих диет у необследованных или не полностью обследованных тучных лиц. Показателями правильного лечебного режима служит достаточно плавное снижение массы тела при одновременном улучшении общего самочувствия.
Ниже приводятся некоторые из основных продуктов питания в граммах в пересчете на калорийность, исходя из трех вариантов редуцированной диеты.
1800 ккал будут содержать продукты в следующих количествах: мясо нежирное — 150–200 г; рыба — 100 г; творог — 100–200 г; одно яйцо; масло растительное — 25 г; масло сливочное — 20 г; капуста свежая белокочанная — 300–400 г; картофель — 200 г; помидоры, огурцы и другие овощи — 300–400 г; яблоки — 200 г; молоко (простокваша) — 300–400 г; сметана — 15–20 г; хлеб ржаной — 100–150 г.
1200 ккал: мясо — 150–200 г; рыба — 100 г; творог — 100 г; яйцо — одно; масло растительное — 15 г; масло сливочное — 15 г; капуста свежая белокочанная — 200–250 г; картофель — 200 г; помидоры, огурцы и другие овощи — 200–300 г; яблоки — 200 г; молоко (простокваша) — 200–300 г; сметана — 10–15 г; хлеб ржаной — 0.
800 ккал: мясо — 100 г; рыба — 100 г; творог — 100 г; яйцо — одно; масло растительное — 10 г; масло сливочное — 10 г; капуста свежая белокочанная — 150–200 г; картофель — 100 г; помидоры, огурцы и другие овощи — 150–200 г; яблоки — 100 г; молоко (простокваша) — 200 г; сметана — 10 г; хлеб ржаной — 0.
Необходимо отметить, что здесь приведен ограниченный перечень некоторых базовых продуктов, довольно часто используемых в повседневном меню.
Существует формула определения индивидуальной суточной калорийности пищи, необходимой для поддержания нормального энергетического баланса: идеальную массу тела, определяемую с учетом пола, возраста и телосложения, следует умножить на 33 ккал для мужчин и на 30 ккал для женщин.
Основные принципы лечебного питания при ожирении следующие:
— назначение редуцированной диеты с низкой энергетической ценностью;
— ограничение введения углеводов, особенно легкоусвояемых сахаров, являющихся основными поставщиками энергии и легко переходящих в организме в жир;
— ограничение жиров животного происхождения за счет увеличения введения в рацион растительных жиров (50 % от общего количества жира), так как растительные жиры обладают способностью активизировать процесс сгорания жира в организме;
— создание чувства сытости путем назначения малокалорийной, но достаточной по объему пищи (сырые овощи, фрукты, блюда с добавлением целлюлозы);
— многократное (до 6 раз в сутки, не менее 3–4 раз) питание, устраняющее чувство голода и исключающее процессы возбуждения аппетита за счет исключения из рациона пряностей;
— ограничение соли до 5 г и жидкости — до 1–1,5 л в сутки.
Перечень рекомендуемых тучным пациентам продуктов и блюд:
- Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб (только черный, вчерашней выпечки и не более 100–150 г в день) нередко приходится вовсе исключать из рациона питания на некоторое время, если масса тела не снижается. Из всех разрешенных продуктов хлеб (за исключением сахара) содержит наибольшее количество углеводов, поэтому, регулируя количество хлеба, в том числе при неизменности остального рациона, можно в значительной степени регулировать весь процесс.
- Первые блюда следует готовить преимущественно на овощном отваре. Не чаще 2–3 раз в неделю можно приготовить первое блюдо на слабом мясном (говяжьем), рыбном или грибном бульоне; количество первого блюда на мясном бульоне уменьшают.
- Блюда из мяса и птицы: разрешены тощая говядина, постная свинина, нежирная баранина не чаще 1–2 раз в 10 дней, постная птица (курица, индейка). Мясо готовится преимущественно в отварном, заливном (реже тушеном) виде. Разрешается нечастое употребление нежирной ветчины и колбасы.
- Рекомендуются блюда из рыбы нежирных сортов (речная и прудовая — судак, щука, сазан, карась и др., морская — треска, навага и др.) преимущественно в отварном или заливном виде, изредка жареная. Рыба заменяется мясом в соотношении 1,5:1.
- В среднем в дневном рационе должно быть не менее 400–500 г белковых продуктов (мясо, рыба, творог). Для повышения биологической ценности пищевого рациона в него следует непременно включать морепродукты: кальмары, мидии, морской гребешок и пр. Необходимость и целесообразность включения в пищевой рацион продуктов моря объясняется значительным содержанием в них незаменимых аминокислот и пищевого йода, а также низким содержанием углеводов.
- Блюда и гарниры из овощей и зелени. Рекомендуются в первую очередь капуста белокочанная и цветная, салат, редис, огурцы, кабачки, помидоры в сыром, вареном и печеном виде. Блюда из картофеля, свеклы, моркови следует употреблять в количестве не более 200 г в день, причем только в отварном или печеном виде.
- Разрешается съедать одно куриное яйцо в день.
- Молоко, молочные продукты и блюда из них. Разрешаются кефир, простокваша, йогурт и др. кисломолочные продукты; пресное молоко менее желательно. Сметана добавляется в готовые блюда в количестве не более 1–2 ст. л.; творог (100–200 г в сутки), преимущественно обезжиренный, разрешается как в натуральном виде, так и в виде сырников, творожников, пудингов. Разрешаются и неострые сорта сыра.
- Фрукты и ягоды. Рекомендуются кислые и кисло-сладкие сорта яблок, лимоны, апельсины, смородина, крыжовник, клюква и другие фрукты и ягоды по 200 г в день как в сыром виде, так и в виде компотов, сваренных без сахара.
- Возможно употребление неострых соусов, приготовленных на овощном отваре. Рекомендуются различные овощные салаты и винегреты без соли, заправленные растительным маслом.
- Из напитков рекомендуются овощные (без соли) и фруктовые и ягодные (из кислых плодов) соки, минеральная щелочная вода, разрешаются некрепкие чай и кофе.
- Совокупное количество жидкости, включая первое блюдо, не должно превышать 1,5 л в день. Соль в количестве 5 г в день добавляется в готовые блюда, готовить пищу следует без соли.
Перечень запрещенных продуктов и блюд: конфеты, шоколад, любые кондитерские изделия и сдоба, мороженое и другие сладости, а также острые, пряные, копченые и соленые блюда и закуски, перец, хрен и другие пряности, алкогольные напитки, сало, жирные сорта мяса и рыбы, мясные и рыбные консервы.
Примерное однодневное меню для больных ожирением в соответствии с основной диетой (№ 8, 1635 ккал):
— первый завтрак: творог кальцинированный — 100 г; морковь тушеная — 200 г; кофе с молоком без сахара — 200 мл;
— второй завтрак: салат из свежей капусты без соли со сметаной — 170 г;
— обед: щи вегетарианские (1/2 порции) — 200 г; мясо отварное — 90 г; горошек зеленый без масла — 50 г; яблоки свежие — 100 г;
— полдник: творог кальцинированный — 100 г; отвар шиповника — 180 г;
— ужин: рыба отварная (судак) — 100 г; рагу из овощей (1/2 порции) — 125 г;
— на ночь: кефир — 180 г (1 стакан).
— на весь день: хлеб ржаной — 150 г. Примерное однодневное меню для больных ожирением в соответствии с умеренной диетой (№ 8 а, 1200 ккал):
— первый завтрак: мясо отварное — 90 г; салат овощной на растительном масле — 150 г; кофе с молоком и без сахара — 200 г;
— второй завтрак: яблоко свежее — 100 г;
— обед: борщ вегетарианский (1/2 порции) — 250 г; рыба отварная — 100 г; капуста тушеная на растительном масле — 150 г; компот из яблок без сахара — 200 г;
— полдник: молоко (1 стакан) — 180 г;
— ужин: рулет мясной, фаршированный омлетом, запеченный — 90 г;
— на ночь: кефир — 180 г (1 стакан).
Примерное однодневное меню для больных ожирением в соответствии с умеренной диетой (№ 80, 839 ккал):
— первый завтрак: салат овощной на растительном масле — 150 г; кофе черный без сахара — 100 г;
— второй завтрак: яблоки свежие — 100 г;
— обед: щи вегетарианские (1/2 порции) — 250 г; курица отварная — 100 г;
— полдник: отвар шиповника (1 стакан) — 180 г;
— ужин: рагу из овощей (1/2 порции) — 125 г;
— на ночь: кефир (1 стакан) — 180 г. Помимо соблюдения основной диеты, не менее одного раза в неделю (но и не более 2 дней в неделю) целесообразно применение разгрузочных дней, которые могут быть углеводными (фактически — фруктовыми или овощными), белковыми, жировыми и комбинированными. Если при этом сохраняется небольшая физическая активность, рекомендуются рыбные или мясные разгрузочные дни: в течение дня пациент съедает 250–350 г отварного мяса (рыбы) без соли с овощным (лучше капустным) гарниром, или 500–600 г нежирного творога с 2–3 стаканами чая или кофе с молоком без сахара. Если физическая нагрузка не предполагается, используются яблочные (1500 г яблок в день), арбузные (до 2 кг мякоти арбуза), кефирные (1,5 л кефира) разгрузочные дни. Более строгие разгрузочные дни предполагают прием лишь отвара из сухофруктов без сахара или отвара шиповника. При этом пища распределяется равномерно в течение дня на 5 приемов. Пример комбинированного разгрузочного дня: завтрак — 100 г сыра, 1 стакан черного кофе; обед — 2 яйца всмятку, 1 стакан черного кофе; ужин — 200 г творога и 1 стакан некрепкого чая.
Перерыв между приемами пищи не должен превышать 6 ч. При трехразовом режиме питания оптимальными интервалами считаются следующие: завтрак в 8 ч; обед в 14 ч и ужин в 20 ч.
Лечебное голодание
В условиях стационара в индивидуальном порядке под наблюдением подготовленного специалиста голодание может быть с достаточным эффектом использовано.
При сочетании ожирения с подагрой (см.), атеросклерозом (см.), хроническим холециститом (см.), холангитом, наличии в моче солей из диеты полностью исключают мясные и рыбные бульоны и внутренние органы. Мясо и рыбу употребляют только в отварном виде. Вместо мясных и рыбных блюд следует вводить блюда из обезжиренного творога, несколько ограничивая в рационе общее количество белка. Если имеется сочетание ожирения и болезней системы пищеварения (гастрит (см.), колит (см.)), из рациона исключают грубую растительную клетчатку. Овощи и зелень даются в отварном и протертом виде. Мясо, рыба и птица даются в отварном виде или в виде паровых котлет. Показаны также протертые компоты и кисели. Вместо черного хлеба показан белый вчерашней выпечки хлеб.
Сроки диетического лечения определяются индивидуально, они довольно продолжительны (месяцы); в итоге лечебное питание должно способствовать переходу к более рациональному постоянному — на всю жизнь — питанию у каждого пациента и в количественном, и в качественном отношении.
Во время применения лечебного питания необходимо проводить систематическое взвешивание.
Физические методы лечения
Физические методы лечения, помимо лечебной физкультуры, включают применение водных и воздушных процедур. Лечебная физическая культура (ЛФК) должна быть непременной составной частью лечения ожирения, так как рядом специальных исследований была доказана недостаточная эффективность изолированного применения лечебного питания. Особенность ЛФК у тучных пациентов состоит в том, что вид физических упражнений, форма и интенсивность их проведения определяются в первую очередь сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и проявлениями основного заболевания — ожирения, а также зависят от возраста, пола и физической подготовки. Увеличение физических нагрузок должно происходить плавно и постепенно. Интенсивные скоростные упражнения для больных ожирением не показаны.
Пациентам молодого и среднего возраста без патологии сердца и сосудов показаны упражнения на выносливость — ходьба, плавание, гребля, ходьба на лыжах, а также спортивные игры.
Однако в подавляющем большинстве случаев курс ЛФК принято проводить в 2 этапа: на первом этапе основной целью является адаптация пациента к постепенно увеличивающимся физическим нагрузкам. Для этого применяются в основном гимнастические упражнения умеренной интенсивности и дозированная ходьба. Переход ко второму периоду начинается по мере улучшения функции сердечно-сосудистой системы и органов дыхания: уменьшение одышки, исчезновение сердцебиения. Во втором периоде ЛФК дополнительно могут быть использованы плавание, ходьба на лыжах, прогулки и туристические походы.
У больных первичным ожирением наиболее эффективны продолжительные занятия ЛФК — по 45–60 мин. Упражнения в основном направлены на тренировку крупных мышц и брюшного пресса. Используют упражнения с различными предметами, возможно умеренное отягощение. Крайне желательны упражнения в воде (бассейн), а также массаж, в том числе самомассаж и дыхательные упражнения.
Медикаментозное лечение
Необходимо сразу подчеркнуть, что не существует лекарственных средств, способных решить проблему ожирения. Лекарственная терапия тучности проводится обычно при недостаточной эффективности диетического или комплексного лечения.
Накоплен определенный клинический опыт использования препаратов, угнетающих аппетит. Разработка самых первых препаратов данного действия (фепранона, дезопимона и др.) связана с известными эффектами фенамина. Эти средства назначали только в первой половине дня вследствие их возбуждающего действия на центральную нервную систему. К другим противопоказаниям для назначения этой группы препаратов относятся беременность (см.), глаукома (см.), психоневрологические расстройства, артериальная гипертензия (см.), сердечная и почечная недостаточность (см.), гипертиреоз (см.), сахарный диабет (см.), желчнокаменная болезнь (см.), нарушения сна и др.
Также имеется опыт применения адипозина — полученного из гипоталамуса крупного рогатого скота лекарственного средства. Препарат способствует мобилизации жира из депо и последующему его сгоранию. При его использовании следует соблюдать осторожность в случаях аллергии (см.) и сердечной недостаточности у пациента. К побочным эффектам относятся боли в области сердца, тахикардия (см.), повышение артериального давления, уртикарная (аллергическая) сыпь на теле, развитие отека Квинке (см.); реже отмечаются диспепсические расстройства (расстройства пищеварения).
При функциональной недостаточности щитовидной железы использовались препараты тиреоидных гормонов — тиреоидин и трийодтиронин. К противопоказаниям этих лекарств относятся индивидуальная непереносимость, артериальная гипертензия (см.), стенокардия (см.), нарушения сердечного ритма, эндокардит (см.), расстройства нервной системы с симптомами повышенной раздражительности, климакс (см.), туберкулез (см.). Отмена препаратов необходима при появлении расстройств сна, тахикардии (см.), раздражительности, что свидетельствует о передозировке. Кроме того, сведения об эффективности гормонов щитовидной железы при первичном ожирении противоречивы.
Среди современных препаратов, используемых в комплексном лечении тучных пациентов, можно отметить следующие:
— тримекс (синоним: фенилпропаноамин) угнетает возбудимость пищевого центра;
— «Нова фигура» снижает аппетит и нормализует обмен веществ;
— «Нова фигура капля» также подавляет чувство голода;
— струмель может быть использован при пониженной функции щитовидной железы;
— цюкли является бескалорийным подслащивающим средством и др.
Однако любые лекарственные препараты для лечения ожирения не следует принимать самостоятельно, без врачебного контроля.
Психотерапия
При любой форме ожирения психотерапия является обязательным компонентом лечения. Применяются методы рациональной психотерапии: пациент должен осознать свое состояние и негативные перспективы состояния собственного здоровья. Больной должен быть убежден в необходимости лечения и его значительной продолжительности. Тактика врача должна сочетать оптимизм, гибкость и одновременно быть активной и наступательной. Опыт свидетельствует, что без должной активности со стороны лечащего врача эффективность лечения тучности часто оказывается недостаточной.
Хирургическое лечение
Оперативные методы лечения ожирения известны более 100 лет: еще в 1899 г. H. A. Келли впервые произвел иссечение жира на передней стенке живота. С середины XX в. начали производиться операции на тонкой кишке с целью уменьшения ее всасывательной способности. Однако до настоящего времени результаты оперативного лечения ожирения оцениваются неоднозначно; кроме того, в послеоперационном периоде обязательно проводится и консервативное лечение.
Профилактика
По существу, профилактика тучности сводится к контролю за массой тела. Основные компоненты эффективной профилактики включают:
— дальнейшее развитие медицинской науки, в том числе медицинской генетики и эндокринологии, имеющих первостепенное значение в профилактике вторичных форм ожирения;
— развитие общей культуры и культуры питания в частности как составной части здорового образа жизни;
— достаточную физическую активность;
— дальнейшее развитие пищевой промышленности по выпуску специализированных продуктов питания для тучных и используемых для профилактики ожирения.