Описание, диагностика, лечение заболеваний
Печеночная недостаточность
Термин «печеночная недостаточность» является собирательным понятием, включающим в себя не только нарушение одной или нескольких функций печени, но и нарушение функционального состояния других жизненно важных органов, и прежде всего головного мозга.
Этиология и патогенез
Наиболее частыми причинами, ведущими к развитию печеночной недостаточности, являются острый и хронический гепатиты, цирроз печени, заболевания, сопровождающиеся развитием механической желтухи (желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы или большого сосочка двенадцатиперстной кишки, внепеченочных желчных путей). Печеночная недостаточность может быть также вызвана тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы и системы мочевыделения, коллагенозами, тяжелой сочетанной травмой, обширными ожогами, отравлениями гепатотоксичными веществами (четыреххлористым углеродом, дихлорэтаном, некоторыми видами инсектицидов). Она наблюдается также при циррозе печени, в терминальной стадии развития общего гнойного перитонита, после операций на «открытом» сердце с применением искусственного кровообращения, при неадекватной перфузии органов и др. Выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность. В зависимости от причины различают эндо- и экзогенную формы.
В механизме развития печеночной недостаточности важная роль принадлежит не только характеру повреждения гепатоцитов (клеток печени) (дистрофия, некроз), но и поражению головного мозга, что во многом определяет тяжесть течения болезни. Поражение головного мозга связывают с накоплением в крови различных церебро-токсических веществ: аммиака, ароматических и серосодержащих аминокислот, пировиноградной, молочной кислот и т. п.
Клиническая картина и диагностика
Клинические проявления печеночной недостаточности разнообразны и определяются вызвавшей ее причиной. Они также зависят от того, какие функции печени пострадали более всего (белково-синтетическая, пигментообразования, дезинтоксикационная и т. д.).
Симптомами печеночной недостаточности являются:
— иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек;
— сосудистые «звездочки» на коже туловища (при хронической форме недостаточности);
— подкожные или подслизистые кровоизлияния;
— кровотечения в просвет пищеварительного тракта.
В последующем развивается печеночная энцефалопатия, прогрессирует желтуха, присоединяются инфекционные осложнения, возникает гипогликемия, может возникнуть почечная недостаточность, ДВС-синдром, нарушения водно-электролитного баланса.
При физикальном исследовании выявляют увеличение или, наоборот, уменьшение размеров печени, болезненность ее при пальпации, асцит, увеличение селезенки. В анализах крови отмечают гипопротеинемию, нарушение соотношения белковых фракций с преобладанием грубодисперсных компонентов (глобулины), повышенное содержание билирубина, снижение уровня фибриногена, протромбина, холестерина. Содержание трансаминаз повышено. Тимоловая проба, как правило, повышена, сулемовая значительно снижена. Довольно рано выявляют нарушения водно-электролитного обмена (снижение уровня калия и натрия в плазме крови).
Тяжесть печеночной недостаточности тесно взаимосвязана с интенсивностью желтухи, гипераммониемии. Источниками гипераммониемии являются пищевые белки, кровь, изливающаяся в просвет пищеварительного тракта (чаще при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода). Под влиянием пищеварительных соков и ферментов из белков образуется аммиак. В условиях нарушения дезинтоксикационной функции печени аммиак не подвергается разрушению и попадает в общий кровоток, оказывая токсическое действие на головной мозг. Степень тяжести печеночной недостаточности определяет выраженность нервно-психических расстройств.
На ранних стадиях выявляют психическую депрессию или, наоборот, эйфорию, которые часто сменяют друг друга. Позднее происходят изменения неврологического статуса: нарушение координации движений, речи, заторможенность сознания. В финальной стадии болезни развивается коматозное состояние.
Диагностика
Диагноз печеночной недостаточности ставят на основании данных анамнеза, клинического обследования, лабораторных анализов, отражающих состояние различных функций печени, а также электроэнцефалографии.
При лабораторных исследованиях обнаруживаются значительные отклонения почти всех печеночных проб; повышен уровень билирубина, фибриногена, холестерина; увеличено содержание в крови аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы. Со стороны крови определяется анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.
Лечение
Все лечебные мероприятия начинают с лечения основного заболевания, послужившего причиной ее развития.
При обтурационной желтухе показано оперативное лечение, направленное на восстановление оттока желчи и снижение уровня билирубина в крови. В зависимости от уровня препятствия в желчных путях используют наружное отведение желчи (холангиостомию) или наложение внутренних билиодигестивных анастомозов (с тощей или двенадцатиперстной кишками).
При отравлении гепатотоксичными ядами проводят массивную инфузионную антитоксическую терапию. Питание должно быть высококалорийным с резким ограничением вводимого в организм белка.
При портальном циррозе печени, осложненном кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, необходимо эвакуировать излившуюся кровь путем отсасывания из желудка, постановки, очистительных клизм. Назначают антибиотики, не всасывающиеся из просвета пищеварительного тракта, для подавления микрофлоры, ведущей к разложению крови и образованию аммиака. Перспективным направлением в лечении печеночной недостаточности можно считать плазмо- и гемосорбцию, плазма-форез, наружное дренирование грудного протока, а при печеночной кислородной недостаточности — гипербарическую оксигенацию (кислородонасыщение).
Причины и стадия развития печеночной недостаточности определяют прогноз заболевания. На ранних стадиях при интенсивной терапии удается добиться излечения больных, если причина печеночной недостаточности устранена. У больных с печеночной недостаточностью в финальной стадии с развитием печеночной комы прогноз неблагоприятный.