пиелонефрит

Описание, диагностика, лечение заболеваний

Пиелонефрит
Чаще всего пиелонефрит вызывается кишечной эшерихией, энтерококком, протеем, стафилококками, стрептококками. У всех больных острым пиелонефритом и у 2/3 больных хроническим пиелонефритом микрофлора бывает смешанной. Во время лечения микрофлора и ее чувствительность к антибиотикам меняются, что требует повторных посевов мочи для определения адекватных уроантисептиков. Необходимо помнить о роли нечувствительных к антибиотикам бактерий в возникновении рецидивов пиелонефрита.

Развитие пиелонефрита в значительной степени зависит от общего состояния макроорганизма, снижения его иммунобиологической реактивности. Инфекция проникает в почку, лоханку и ее чашечки с кровотоком или лимфотоком, из нижних мочевых путей по стенке мочеточника, по его просвету — при наличии ретроградных рефлюксов (заброса мочи). Важное значение в развитии пиелонефрита имеют стаз мочи, нарушения венозного и лимфатического оттока из почки. Пиелонефриту часто предшествует скрыто протекающий интерстициальный нефрит. Острый пиелонефрит бывает интерстициальным, серозным или гнойным. Апостематозный нефрит и карбункул почки — возможные последующие стадии острого гнойного пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит может быть следствием не излеченного острого пиелонефрита (чаще) или первично-хроническим, т. е. может протекать без острых явлений

Ретроградная пиелограмма. Хронический пиелонефрит. Начальная стадия с начала заболевания. У большинства больных хронический пиелонефрит возникает в детском возрасте, особенно у девочек. У 1/3 больных при обычном обследовании не удается выявить несомненных признаков пиелонефрита. Нередко лишь периоды необъяснимой лихорадки свидетельствуют об обострении болезни. В последние годы все чаще отмечаются случаи комбинированного заболевания хроническим гломерулонефритом (см.) и пиелонефритом.

Хронический пиелонефрит

Ретроградная пиелограмма. Хронический пиелонефрит. Начальная стадия

Клиническая картина

Острый пиелонефрит
Заболевание начинается остро. Появляются высокая (до 40 °C) температура, озноб, проливной пот, боль в поясничной области; на стороне пораженной почки — напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность в реберно-позвоночном углу; общее недомогание, жажда, расстройство мочеиспускания. Присоединяющиеся головная боль, тошнота, рвота указывают на быстро нарастающую интоксикацию. Отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, появление гноя, эритроцитов и белка в моче. Иногда при ухудшении состояния больных лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что служит плохим прогностическим признаком. Симптом Пастернацкого, как правило, бывает положительным. При двустороннем остром пиелонефрите часто появляются признаки почечной недостаточности. Острый пиелонефрит может осложняться паранефритом, некрозом почечных сосочков.

Хронический пиелонефрит
Односторонний хронический пиелонефрит характеризуется тупой постоянной болью в поясничной области на стороне пораженной почки. Явления расстройства мочеиспускания у большинства больных отсутствуют. В период обострения лишь у 20 % больных повышается температура. В осадке мочи определяется преобладание лейкоцитов над другими форменными элементами мочи. Однако по мере сморщивания пиелонефритической почки выраженность мочевого синдрома уменьшается. Относительная плотность мочи сохраняется нормальной.

Нефритически сморщенная почка

Диагностика

Острый пиелонефрит
Важную роль в диагностике играют указания в анамнезе на недавно перенесенный острый гнойный процесс или наличие хронических заболеваний (подострый септический эндокардит, гинекологические заболевания и др.). Характерно сочетание лихорадки с расстройством мочеиспускания, болью в поясничной области, появлением в моче белка, эритроцитов, гноя (пиурия) и наличием бактерий. Характерно снижение объема выделяемой мочи при ее высокой относительной плотности. Следует помнить, что патологические элементы в моче могут наблюдаться при любом остром гнойном заболевании и что пиурия может иметь внепочечное происхождение (предстательная железа, нижние мочевые пути). На обзорной рентгенограмме обнаруживается увеличение одной из почек в объеме, при экскреторной урографии — резкое ограничение подвижности пораженной почки при дыхании, отсутствие или более позднее появление тени мочевыводящих путей на стороне поражения. Сдавление чашечек и лоханки, ампутация одной или нескольких чашечек указывают на наличие карбункула. Одним из дополнительных методов исследования является пиелограмма.

Хронический пиелонефрит
Для диагностики существенное значение имеет обнаружение в моче активных лейкоцитов. При скрытом течении пиелонефрита целесообразно проведение пирогеналового или преднизолонового теста: 30 мг преднизолона, растворенного в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводят внутривенно в течение 5 мин; через 1; 2; 3 ч и через сутки после этого мочу собирают для исследования. Преднизолоновый тест положителен, если после введения преднизолона за 1 ч мочой выделяется более 400 тыс. лейкоцитов, значительная часть которых — активные. Обнаружение в моче клеток Штернгеймера-Мальбина свидетельствует только о наличии в мочевой системе воспалительного процесса, но еще не доказывает существования пиелонефрита. Одним из симптомов заболевания у большинства больных является бактериурия, т. е. наличие бактерий в моче. Если их число в 1 мл мочи превышает 100 тыс., то необходимо определить их чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам.

Ретроградная пиелограмма. Поликистозные почки

Восходящая цистограмма. Двусторонний пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс. Вторичный гидронефроз и пиелонефрит

Артериограмма пиелонефритической почки. В верхнем и нижнем полюсе почки картина «обгорелого дерева»

Артериальная гипертензия — частый симптом хронического пиелонефрита, особенно двустороннего. Функциональное состояние почек исследуют с помощью хромоцистоскопии, экскреторной урографии, клиренс-методов (например, определение коэффициента очищения эндогенного креатинина каждой почкой в отдельности), радионуклидных методов (ренография с гиппураном, сканирование почек). При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная способность почек, тогда как азотовыделительная функция сохраняется на протяжении многих лет. Развивающийся вследствие нарушения функций канальцев ацидоз, а также почечные потеря кальция и фосфатов иногда приводят к вторичному паратиреоидизму с почечной остеодистрофией.

При инфузионной урографии вначале определяются снижение концентрационной способности почек, замедленное выделение рентгеноконтрастного вещества, локальные спазмы и деформации чашечек и лоханок. В последующем спастическая фаза сменяется атонией, чашечки и лоханки расширяются. Затем края чашечек принимают грибовидную форму, сами чашечки сближаются. Инфузионная урография бывает информативной только у больных с содержанием мочевины в крови ниже 1 г/л. В диагностически неясных случаях прибегают к биопсии почек. Однако при очаговых поражениях почки при пиелонефрите отрицательные данные биопсии не исключают текущего процесса, так как возможно попадание в биоптат непораженной ткани. С развитием почечной недостаточности появляются бледность и сухость кожных покровов, тошнота и рвота, носовые кровотечения. Больные худеют, нарастает анемия. Из мочи исчезают патологические элементы.

Осложнениями пиелонефрита могут быть нефролитиаз, пионефроз, некроз почечных сосочков. Диагноз нередко представляет большие трудности. При дифференциальной диагностике с хроническим гломерулонефритом важное значение имеют характер мочевого синдрома (преобладание лейкоцитурии над гематурией, наличие активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера-Мальбина, значительная бактериурия при пиелонефрите), данные экскреторной урографии, радионуклидной ренографии.

Нефротический синдром свидетельствует о наличии гломерулонефрита (см.). При артериальной гипертензии следует проводить дифференциальную диагностику между пиелонефритом, гипертонической болезнью (см.) и вазоренальной гипертензией. Характерный анамнез, свойственный пиелонефриту, мочевой синдром, результаты рентгенологического и радионуклидного исследований, выявляемая с помощью хромоцистоскопии асимметрия экскреции красителя в подавляющем большинстве случаев позволяют распознать заболевание. Вопрос о наличии вазоренальной гипертензии решается с помощью внутривенной урографии, радионуклидной ренографии и аорто-артериографии.

Лечение

Острый пиелонефрит
В остром периоде назначают стол № 7а, потребление до 2–2,5 л жидкости в сутки. Затем диету расширяют, увеличивая в ней содержание белков и жиров. При развитии нарушения обмена веществ в сторону повышения кислотности назначают натрия гидрокарбонат внутрь 3–5 г или внутривенно 40–60 мл 3–5 %-ного раствора. Для улучшения местного кровообращения, уменьшения болей назначают тепловые процедуры (согревающие компрессы, грелки, диатермия поясничной области). Если боли не стихают, то применяют спазмолитики (платифиллин, папаверин, экстракт белладонны и др.).

Проводится антибактериальная терапия налидиксовой кислотой (невиграмон, неграм), курс лечения которой должен продолжаться не менее 7 дней (по 0,5–1 г 4 раза в день), производными нитрофурана (фурадонин по 0,15 г 3–4 раза в день, курс лечения 5–8 дней), нитроксолином (5-НОК), назначаемым по 0,1–0,2 г 4 раза в день в течение 2–3 недель. Применение этих препаратов должно быть поочередным. Нельзя одновременно назначать налидиксовую кислоту и нитрофурановые производные, так как при этом ослабляется антибактериальный эффект. В течение первых 5–6 дней, особенно при инфекции, чувствительной к антибиотикам, можно применять гексаметилентетрамин (уротропин) внутрь по 0,5–1 г 3–4 раза в день или внутривенно 5—10 мл 40 %-ного раствора ежедневно. Весьма эффективно сочетанное лечение антибиотиками и сульфаниламидами. Подбор антибиотиков осуществляется в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры. Назначают препараты группы пенициллина (бензилпенициллин по 1–2 млн ЕД/сут., оксациллин внутрь или внутримышечно по 2–3 г/сут., ампициллин внутрь до 6—10 г/сут., ампициллина натриевую соль внутримышечно или внутривенно не менее 2–3 г/сут. и др.) или вместе со стрептомицином (0,25—0,5 г внутримышечно 2 раза в сутки). Применяют также тетрациклины (тетрациклин внутрь по 0,2–0,3 г 4–6 раз в сутки; его производные (морфоциклин, метациклин и др.), антибиотики-макролиды (олететрин, тетраолеан внутрь по 0,25 г 4–6 раз в сутки), антибиотики-аминогликозиды (канамицин внутримышечно по 0,5 г 2–3 раза в сутки, гентамицин внутримышечно по 0,4 мг/кг 2–3 раза в сутки), антибиотики-цефалоспорины (цефалоридин, цепорин внутримышечно или внутривенно по 1,5–2 г в сутки) и др.

Следует помнить о необходимости смены антибиотиков каждые 5–7—10 дней и о применении их в умеренных дозах с осторожностью при функциональной недостаточности почек. Из сульфаниламидных препаратов назначают уросульфан и этазол (по 1 г 6 раз в сутки), сульфаниламиды длительного действия (сульфапиридазин по 1–2 г в первые сутки, затем по 1 г в течение 2 недель; сульфамонометоксин, сульфадиметоксин. У большинства больных уже через несколько дней исчезают изменения в моче, однако антибактериальная терапия должна продолжаться (обычно курс лечения длится 4 недели). При неэффективности консервативной терапии (чаще при апостематозном нефрите и карбункуле почек) показано оперативное вмешательство.

Хронический пиелонефрит
Лечение хронического пиелонефрита должно проводиться длительно (годами). Начинать лечение следует с назначения нитрофуранов (фурадонин, фурадантин и др.), налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), 5-НОК, сульфаниламидов (уросульфан, этазол и др.), попеременно чередуя их. Одновременно целесообразно проводить лечение клюквенным экстрактом. При неэффективности этих препаратов, обострениях болезни применяют антибиотики широкого спектра действия. Назначению антибиотика каждый раз должно предшествовать определение чувствительности к нему микрофлоры. Большинству больных достаточны ежемесячные 10-дневные курсы лечения. Однако у части больных при такой терапевтической тактике из мочи продолжает высеваться болезнетворная микрофлора. В таких случаях рекомендуется длительная непрерывная антибиотикотерапия со сменой препаратов каждые 5–7 дней. При развитии почечной недостаточности эффективность антибактериальной терапии снижается (из-за снижения концентрации антибактериальных препаратов в моче). При содержании в сыворотке крови остаточного азота более 0,7 г/л терапевтически действенной концентрации в моче антибактериальных препаратов достичь практически не удается. При отсутствии почечной недостаточности показано курортное лечение в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Саирме, Байрам-Али.

Описание, диагностика, лечение 

Болезни человека
Словарь медицинских терминов