Описание, диагностика, лечение заболеваний
Пневмоторакс спонтанный
Спонтанный пневмоторакс может быть первичным и вторичным.
Первичный возникает в результате прорыва субплевральных эмфизематозных булл, чаще в верхушках легких. Обычно это больные высокого роста с несоответственно меньшей массой тела. Пневмоторакс развивается в состоянии покоя, реже при нагрузке. Курящие более подвержены спонтанному пневмотораксу.
При задержке вновь поступающего воздуха в полости плевры возникает напряженный (вентильный) пневмоторакс, быстро ведущий к массивному коллапсу легкого и смещению органов средостения.
Вторичный спонтанный пневмоторакс чаще возникает на фоне хронических обструктивных заболеваний легких (туберкулез, силикотуберкулез, саркоидоз, бронхиальная астма, инфаркт легкого, ревматоидные заболевания, эхинококкоз, бериллиоз).
Менструальный пневмоторакс связан с менструальным циклом у женщин старше 25 лет. Возникает в первые 48 ч после начала менструации. Происхождение неизвестно.
Неонатальный пневмоторакс чаще наблюдается у новорожденных, примерно в 1–2 % (с клинической симптоматикой у 0,5 %), в 2 раза чаще у новорожденных мальчиков, обычно у доношенных и переношенных детей. Причина связана с механическими проблемами первого расправления легкого, а также респираторным дистресс-синдромом.
Пневмоторакс у детей первых дней жизни чаще всего возникает в результате разрыва ткани легкого при проведении искусственной вентиляции легких. Причиной разрыва легкого может также служить повышенное внутрибронхиальное давление, возникающее в процессе родов, или порок развития легких (кисты, буллы).
Возможно развитие пневмоторакса и при осложненном течении воспалительных процессов в легких, например прорыве абсцесса легкого в плевральную полость с образованием пиопневмоторакса.
Клиническая картина и диагностика
Характерными симптомами являются внезапная интенсивная боль в грудной полости, возникающая нередко среди полного здоровья, нехватка воздуха, синюшность, тахикардия. Возможны снижение артериального давления, отсутствие тактильно определяемого голосового дрожания, перкуторно-коробочный звук, дыхательные шумы снижены либо исчезают. Дыхательная недостаточность может пройти без разрешения пневмоторакса. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. Вероятность рецидива без плевродеза составляет примерно 50 %. Клиника вторичного спонтанного пневмоторакса более тяжелая.
Клиническая картина неонатального пневмоторакса определяется характером и тяжестью патологического процесса в легких и выраженностью внутригрудного напряжения. В случае напряженного (клапанного) пневмоторакса состояние ребенка прогрессивно ухудшается, появляются и быстро нарастают беспокойство, затрудненное дыхание, одышка, синюшность. Выявляются коробочный перкуторный оттенок звука, смещение границ сердца и средостения в сторону, противоположную напряжению; дыхательные шумы над стороной поражения не выслушиваются, отмечается выраженная тахикардия.
Прогноз при первичном спонтанном пневмотораксе благоприятный, при вторичном — обусловлен течением основного заболевания.
Прогноз при неонатальном пневмотораксе обычно зависит от степени выраженности симптомов родовой травмы, исходного состояния ткани легкого к моменту развития пневмоторакса, своевременности оказания лечебных мероприятий, особенно при клапанном его характере.
Рентгенологически определяют коллапс легкого, смещение границ сердца и средостения в здоровую сторону. При разрывах легочной ткани может также развиться эмфизема средостения. В этих случаях к указанным симптомам присоединяется одутловатость лица, подкожная крепитация на шее и туловище вплоть до мошонки. На рентгенограмме обнаруживают пневмомедиастинум, четко контурируются границы вилочковой железы.
Лечение
Больные госпитализируются в хирургический стационар. Лечение спонтанного пневмоторакса преследует две цели: выведение воздуха из плевральной полости и снижение вероятности развития рецидива. Первая лечебная помощь — пункция плевральной полости и аспирация воздуха через прокол в 3—4-м межреберье по среднеключичной линии и вслед за этим дренирование по Бюлау, особенно при напряженном пневмотораксе, применение обезболивающих средств.
В случае неэффективности пункций необходимо 2–3 дня дренировать плевральную полость. Дренаж проводят во II–III межреберье по среднеключичной линии с помощью троакара, который соединяют с опущенной под воду трубкой с клапаном на конце. Может быть применен любой вакуум-аппарат, обеспечивающий отрицательное давление в 20–30 см водного столба. Больше 4 дней его держать не рекомендуется в связи с опасностью инфицирования.
Для профилактики рецидива используют плевродез склерозирующими веществами, в дозе внутриплеврально при расправленном легком.
В случае неэффективности вакуум-аспирации и развитии осложнений, назначается оперативное лечение. Производится широкая торакотомия, ушивание дефектов легочной ткани, резекция участков, пораженных кистами или буллами.
Для лечения менструального пневмоторакса используют препараты, подавляющие овуляцию. В противном случае — торакотомический плевродез.
При клинической симптоматике неонатального пневмоторакса — лечение консервативное: плевральная пункция, дренирование плевральной полости. В тяжелых случаях при неэффективности указанных манипуляций выполняют бронхоскопию и временную окклюзию бронха поврежденной доли. При наличии нарастающей эмфиземы средостения показано оперативное вмешательство, заключающееся в дренировании переднего средостения силиконовой трубкой через разрез над вырезкой грудины.