Описание, диагностика, лечение заболеваний
Радикулит
Сочетанное поражение спинномозговых нервов и их корешков называется радикулоневритом. Если в патологический процесс вовлекаются и оболочки спинного мозга, то патологический процесс развивается по типу менинго-радикулита.
Заболевания корешков спинного мозга также обозначаются как спондилогенное повреждение, или спондилогенная радикулопатия (радикулоишемия). При вовлечении в процесс спинномозгового узла диагностируется радикулоганглионит.
Вовлечение в патологический процесс при радикулите возможно не только одного, а сразу нескольких корешков спинного мозга. По уровню поражения различают шейно-грудной радикулит (шейный и грудной отдельно) и пояснично-крестцовый в форме люмбаго или люмбалгии и ишиалгии. Возможно полное повреждение корешков всех отделов позвоночника.
Этиология и патогенез
Основной причиной развития радикулита и радикулоневрита является остеохондроз (см.) позвоночника, который в последние годы значительно помолодел (случаи заболевания регистрируются уже в детском возрасте).
Каждый второй человек в течение жизни ощущает клинические проявления остеохондроза позвоночника. К радикулиту чаще всего приводят смещение дисков и развитие межпозвонковой грыжи за счет дистрофических изменений, происходящих в позвоночном столбе. К таким же явлениям могут привести врожденные изменения и травматические повреждения. Радикулит и радикулоневрит могут развиваться и при опухолевых поражениях спинного мозга или при расположении опухоли рядом с позвоночником, когда она захватывает корешки спинного мозга. Воспалительно-дистрофические изменения позвоночника возможны и при других заболеваниях внутренних органов, гинекологических заболеваниях. При инфекционных заболеваниях, кроме радикулярного синдрома, часто развиваются радикуло менингиты. Провоцирующими факторами к развитию поражений корешков спинного мозга служат: длительная нагрузка на позвоночный столб, подъем тяжестей, неправильное положение тела, переохлаждение.
При радикулите за счет дистрофических изменений межпозвоночного столба происходят: сужение межпозвоночной щели и сдавливание спинномозгового корешка в межпозвоночном отверстии с последующими корешковыми симптомами. Сдавливание корешков приводит к различным нервно-мышечным нарушениям с вегетососудистыми расстройствами, изменениями в сухожилиях и связках.
Клиническая картина
Радикулит может быть первичным и вторичным. Первичный радикулит связан с инфекционной патологией, в основном вирусной. Вторичный радикулит развивается за счет дистрофических изменений позвоночного столба (деформирующий спондилез (см.), деформирующий спондилоартроз, спондилолистез), при опухолях (см.) позвоночного столба, нарушениях спинального кровообращения, травмах, переохлаждении, интоксикациях и др.).
По уровню поражения корешков спинного мозга различают пояснично-крестцовый и шейно-грудной радикулит, или радикулоневрит, а также полирадикулоневрит при полном поражении корешков всех отделов позвоночника, хотя это деление достаточно условно.
Клиническая картина радикулита разной локализации имеет общие черты: спонтанная боль в зоне иннервации пораженных корешков, усиливающаяся при движениях, кашле, чихании и натуживании; ограниченная подвижность позвоночника; защитная (противоболевая) поза больного; болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков и в паравертебральных точках; повышенная или сниженная чувствительность; двигательные нарушения — слабость и гипотрофия (нарушение питания) мышц в зоне корешковой иннервации.
Корешковый синдром отличается стадийностью течения. В I стадии — дискалгической (неврологической), стадии симптомов раздражения — преобладают резкая боль, повышенная чувствительность, оживление сухожильных рефлексов, защитное напряжение мышц, болезненность в паравертебральных точках.
Для II стадии — невротической (стадии симптомов выпадения) — характерны менее резкие боли, выпадения чувствительности в зоне соответствующего корешка, угасание периостального рефлекса (рефлексов), локальные гипотрофии (атрофии), сохраняющееся локальное мышечное напряжение и болезненность в паравертебральных точках.
В практике чаще встречается радикулярный синдром на уровне пояснично-крестцового отдела (пояснично-крестцовый радикулит). Пояснично-крестцовый отдел несет наибольшую функциональную нагрузку, поэтому межпозвонковые диски на этом уровне претерпевают значительные изменения. Пояснично-крестцовый радикулит чаще встречается у лиц мужского пола, испытывающих различного характера нагрузки на позвоночный столб, или, наоборот, при снижении подвижности в возрасте 30–50 лет, но может наблюдаться и в более молодом возрасте.
Радикулярный процесс может быть односторонним и двусторонним. Поражение пояснично-крестцовых корешков обычно сопровождается жгучей и острой болью в этом отделе с ее смещением в ягодицу по задней поверхности ноги. Боли усиливаются при изменении положения тела, кашле, чихании. Наблюдается ограничение движений и сколиоз (см.) в поясничной области, снижение силы в мышцах голени и стопы. Определяются повышенная чувствительность по корешковому типу, болезненность в паравертебральных точках и по ходу седалищного нерва, оживление коленного рефлекса и угасание рефлекса с пяточного сухожилия. Возможен парез стопы, положителен симптом натяжения.
В дальнейшем определяются вегетативные и трофические нарушения: защитное одностороннее напряжение мышц поясничной области, гипотрофия мышц ягодицы и голени, выпадение волос на голени, образование трофических язв на пятке. Функции тазовых органов не нарушены.
В зависимости от локализации пораженного межпозвонкового диска или его грыжи (выпячивания) выявляются расстройства чувствительности в соответствующих зонах. Так, при поражении IV поясничного корешка боль локализуется в поясничной области, по передневнутренней поверхности бедра и голени, внутреннему краю стопы.
При поражении V поясничного корешка боль локализуется в поясничной области, верхних квадратах ягодичной области, по заднебоковой поверхности голени, на тыле стопы. Поражение межпозвонкового диска LV-SI сопровождается сдавлением I крестцового корешка, а боли и расстройства чувствительности локализуются в области крестца, ягодичной области, задней поверхности бедра, голени, наружного края стопы. В некоторых случаях патологический процесс распространяется с корешков на седалищный нерв, что сопровождается развитием симптомов поражения ствола нерва и развитием неврита седалищного нерва (см. Ишиас).
Под общим термином «радикулит» объединены рефлекторные синдромы, возникающие в результате раздражения рецепторов фиброзного кольца пораженного межпозвоночного диска, задней продольной, межостистой и других связок, а также капсул суставов. К рефлекторным синдромам, возникающим на уровне пояснично-крестцового поражения, относятся люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия, нервно-мышечные нарушения в области малой и средней ягодичной мышц, синдром грушевидной мышцы, пояснично-крестцовый и крестцово-подвздошный синдромы, периартроз тазобедренного, коленного и голеностопного суставов и т. д.
Пояснично-крестцовый радикулит
Люмбаго возникает при неловком или резком движении, подъеме тяжестей и сопровождается внезапной болью типа «прострела», длящейся в течение нескольких минут или секунд, или «рвущей» и пульсирующей болью, усиливающейся при кашле и чихании. Люмбаго вызывает ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, «обезболивающую» позу, уплощение лордоза или кифоза. Рефлекторно возникает контрактура мышц треугольника Ливингстона и мышц спины. Сухожильные рефлексы сохранены, чувствительность не нарушена. Боль продолжается от нескольких часов до нескольких суток.
Люмбалгия возникает после значительной физической нагрузки, длительной неудобной позы, тряской езды, переохлаждения. Клинически сопровождается тупой ноющей болью, усиливающейся при перемене положения тела (сгибании, сидении, ходьбе). Боль может распространяться на ягодицу и ногу. Изменения статики выражены в меньшей степени, чем при люмбаго. Движения в поясничном отделе затруднены, но ограничение незначительно. Определяется болезненность при прощупывании остистых отростков и межостистых связок на уровне поражения. При наклоне назад боль исчезает, при наклоне вперед отмечается резкое напряжение мышц спины. Коленные рефлексы и рефлексы с пяточных сухожилий сохранены. Процесс часто носит подострую или хроническую форму.
Люмбоишиалгия возникает вследствие раздражения рецепторов фиброзного кольца и мышечных соединительнотканных образований при всех вышеперечисленных причинах. Возникает глубинная сдавливающая боль в ягодице и тазобедренном суставе, смещающаяся в ногу. Боль усиливается при кашле (см.), чихании, перемене положения. Также имеется ощущение зябкости или жара в ноге. При прощупывании соответствующих зон отмечаются болезненные участки нейроостеофиброза, в мышцах прощупываются образования плотноэластической консистенции без четких границ.
Ишиалгия проявляется болями по ходу седалищного нерва, гипотрофией мышц со снижением силы, ахиллова рефлекса. Такую же картину может дать неврит седалищного нерва — ишиас, при котором боли приступообразные, резкие, жгучие, заставляющие больного принимать вынужденную позу (обычно на боку с согнутой ногой). Характерно изменение конфигурации поясничной области: лордоз уплощен, имеют место кифоз и сколиоз (см.), мышцы поясничной области напряжены, особенно паравертебральные — «симптом вожжей» (симптом Корнеева).
Типичен болевой синдром Розе — подергивание отдельных мышечных волокон большой ягодичной мышцы при прощупывании в области крестца. Выявляются типичные болевые точки (Валле, Гара, Дежерина, Бехтерева, Шюделя).
Для радикулярного синдрома характерны следующие симптомы натяжения.
- Симптом Ласега: если больному, лежащему на спине, поднимать больную ногу, резко усиливается боль в позвоночнике и по ходу седалищного нерва; при ее сгибании боль утихает. Симптом Ласега усиливается при повороте бедра внутрь или при разгибании или сгибании стопы. Стоя этот симптом выявляется при наклоне туловища вперед, при этом вместе с усилением боли нога сгибается в колене, поворачивается кнаружи и отводится назад.
- Симптом Бехтерева: если лежачего больного посадить, у него согнется в колене больная нога, а если ее распрямить, у него сгибается здоровая нога.
- Симптом Нери: у сидячего больного наклон головы к груди вызывает усиление боли в пояснице или в ноге.
- Симптом Дежерина: при кашле и чихании усиливается боль в пояснице.
- Симптом Наффцигера: при надавливании на шейные вены появляется или усиливается боль в поясничной области.
- Симптом Бонне: появление болей в пояснице при форсированном сгибании и приведении ноги к животу. Имеется сглаженность или исчезновение ягодичной складки на больной ноге.
- Симптом Леррея: резкое усиление боли в пояснице при быстром переходе в сидячее положение.
- Симптом Алажуанина-Тюреля: больной не в состоянии ходить на пятках, стопа на пораженной стороне отвисает.
- Симптом Амоеса: при переходе из лежачего положения в сидячее больной опирается позади себя руками на постель или пол.
- Симптом Файерштейна: при стоянии на больной ноге в ней появляется боль по задней поверхности в ответ на покачивание здоровой ногой.
- Симптом Кроля: усиленное оволосение или, наоборот, облысение больной ноги.
- Симптом Ожеховского: похолодание тыла стопы больной конечности.
- Симптом Барре: щипок на внутренней поверхности бедра значительно болезненнее на стороне поражения.
Боли часто обусловливают защитные «обезболивающие» позы при сидении, ходьбе, вставании, а также формируются рефлекторно-тонические рефлексы: при вызывании симптома Ласега происходит рефлекторное сгибание здоровой ноги, при подъеме здоровой ноги сгибается больная, при пригибании головы к туловищу сгибается больная нога.
Синдром грушевидной мышцы возникает в результате сдавления сосудисто-нервного пучка между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой. Постепенно появляются боли в ягодичной области, в области голени и стопы, ощущение потери кожной чувствительности, слабость в ноге при ходьбе.
Клинически выявляются: болезненность при ощупывании точек прикрепления грушевидной мышцы к внутренней поверхности большого вертела, к нижней капсуле крестцово-подвздошного сочленения и симптом Бонне.
При корешковых поражениях пояснично-крестцового отдела в патологический процесс могут вовлекаться один или несколько корешков и в ряде случаев — поясничные или крестцовые сцепления.
Шейно-грудной радикулит
Шейно-грудной радикулит чаще встречается при деформирующем спондилезе (см.), остеохондрозе (см.), травматических опухолевых поражениях позвоночника, добавочных ребрах, заболеваниях внутренних органов и реже — при инфекционных вирусных поражениях. Синдром нарушения корешков на уровне С2—С5 называют шейным радикулитом, а на уровне D1—D12 — грудным радикулитом. В практике поражения корешков встречаются на уровне С5—D1-2.
Шейный радикулит характеризуется резкими болями в области шеи и затылка со смещением в руку, лопатку, иногда в III–V пальцы. Боль усиливается при движениях головой и шеей и часто распространяется на затылок и грудь. Наблюдается ограничение движений в области шеи, особенно в больную сторону, за счет напряжения мышц шеи, положение головы часто вынужденное. Осевая нагрузка на шею и прощупывание болезненны. Выявляются характерные болевые точки — вертебральные и паравертебральные, особенно при наклоне головы. При двустороннем процессе голова имеет характерный вид — так называемая «свисающая голова». Имеются расстройства чувствительности в виде ее повышения, а затем понижения, которые распространяются через плечевое сплетение и по ходу лучевого нерва, сопровождаясь болью; впоследствии отмечается онемение IV и V пальцев кисти.
Двигательные расстройства обычно не выражены. В зависимости от уровня поражения корешков нарушаются функции тех или иных групп мышц. Так, при поражении III–IV передних шейных корешков поражаются мышцы диафрагмы, V–VI корешков — мышцы плеча и плечевого пояса, VII шейного и I грудного — мышцы кисти.
Могут иметь место рефлекторно-болевые синдромы, вегетативные расстройства, синдромы Бернара-Горнера и Броун-Секара при сдавлении спинного мозга.
Грудной радикулит может возникать изолированно при заболеваниях мягких органов заднего средостения, поражениях плевры, позвонков и ребер, а также при инфекциях, в том числе при герпетическом (см. Герпес) поражении ганглиев симпатического ствола. Клинически при грудном радикулите возникают боли по ходу одного или нескольких межреберных нервов, чаще имеющие ноющий характер, реже — приступообразный. Отмечаются: болезненность в паравертебральных точках и межреберьях, гиперестезия или анестезия в зонах корешковой иннервации, иногда наблюдаются пузырьковые высыпания в этих зонах.
Диагностика
Диагностика корешковых синдромов основывается на клинических данных и данных опроса. Кроме того, для подтверждения диагноза требуется рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекциях. Миелография позволяет уточнить уровень и характер поражения.
При шейно-грудном радикулите дополнительно проводят ультразвуковое исследование, допплерографию брахиоцефальных артерий и реоплетизмографию головного мозга.
Для исследования функции позвоночника выполняют рентгенокимографию. Рекомендуются консультации невропатолога, гинеколога, уролога и онколога.
Лечение
Лечение корешковых (радикулярных) болей включает несколько этапов.
Первый этап направлен на снятие болевого синдрома. Для этих целей применяется медикаментозная терапия обезболивающими препаратами.
К обезболивающим средствам относятся баралгин и анальгин. Баралгин при сильных острых болях применяется внутривенно или внутримышечно, по 5 мл каждые 2–3 ч до стихания боли. При экстренной помощи также хороший эффект дает сочетание смеси из анальгина в 50 %-ной концентрации (2 мл) и димедрола (1 мл).
Как обезболивающие средства широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты: ибупрофен, ортофен, бутадион, бруфен, метиндол, пироксикам. В последние годы предпочтение отдается диклофенаку (вольтарену), отличающемуся выраженным анальгезирующим эффектом и минимальным побочным действием. Хорошим анальгезирующим действием обладает препарат кеторал, применяемый как в инъекциях, так и перорально.
Основными противопоказаниями к применению нестероидных противовоспалительных препаратов являются: язвенная болезнь (см.) желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени и почек, аллергическая непереносимость.
Анальгезирующим действием при местном применении обладают мази с различными отвлекающими составами (апизатрон, финалгон, эспол, випросал, вилералгин, випраксин, фастум-гель и др.).
Другим очень важным методом лечения корешковых болей являются лечебные медикаментозные блокады.
Для выбора методов лечебного обезболивания важное значение имеет оценка болевого синдрома.
Первая степень — это умеренно выраженный болевой синдром. Боль появляется при резкой перемене положения тела, физической нагрузке, особенно в неудобной позе. В покое и положении лежа боль отсутствует, при кратковременном пребывании на ногах ее также нет.
Вторая степень — это выраженный болевой синдром. Боль появляется при малейшем изменении положения больного в постели и исчезает в положении лежа.
Третья степень — резко выраженный болевой синдром: больной испытывает боль не только при движении, но и в покое, нарушаются сон, аппетит, функциональные движения конечностей. Боль иногда стихает только в вынужденном положении.
Учитывая сложный механизм боли, прибегают к комплексному воздействию:
— воздействие на местный источник боли;
— воздействие на высшие отделы центральной нервной системы;
— снижение накопления гистамина;
— воздействие на эндокринно-гормональную регуляцию и электролитный баланс;
— стимуляция эндокринной системы для выработки эндорфинов.
Блокады, проводимые с целью лечения корешковых болей, могут быть однокомпонентными, с применением одного препарата (новокаина, лидокаина, румалона, папаина, тримекаина, баралгина, атропина и т. д.) или сложного состава (например, сочетание новокаина с витамином В12 и АТФ, или новокаина и платифиллина).
Применяются для блокад и гормональные препараты: кортизона ацетат, эндоэксомитазол, средства рассасывающего действия (лидаза, тромболизин, папаин). Блокады могут сочетаться с любыми другими методами лечения радикулита.
Рекомендуется сочетать блокады с одновременным внутримышечным введением препаратов калия и кальция, димедрола, витаминов группы В, биостимуляторов, гумизоля, ФИБС.
Особенно важно сочетать блокады с обеспечением неподвижности пораженного отдела позвоночника, массажем, вытяжением, мануальной терапией, рефлексотерапией. Число блокад может варьироваться от 3 до 10–15 в зависимости от состояния больного.
Блокады с гормональными препаратами рекомендуется проводить не более 10 раз во избежание остеопороза (см.) и гормональных расстройств.
Кроме блокад, можно проводить также внутримышечную анестезию. Для этого прощупыванием определяют болевую точку и вводят анестетик непосредственно в нее.
Второй этап лечения радикулярного синдрома направлен на устранение воспалительных и отечных процессов, возникающих при радикулите в корешках спинного мозга. Это достигается путем применения противовоспалительных препаратов, десенсибилизирующих средств, витаминотерапии.
Следующим этапом является улучшение микроциркуляторных процессов путем назначения таких препаратов, как теоникол, трентал, компламин и т. д.
Самым распространенным лечением радикулярных болей является физиотерапевтическое лечение. Оно применяется как при остром, так и подостром течении заболевания.
Традиционными методами физиотерапевтического воздействия остаются УФ-облучение, токи Бернара, магнитотерапия, УВЧ, электрофорез, диадинамо-электрофорез с анальгетическими и противовоспалительными препаратами.
Проводится ультразвуковая терапия, которая улучшает микроциркуляцию в тканях, восстанавливает проводимость нервного волокна, улучшает восстановительные процессы, обладает противовоспалительным, обезболивающим и спазмолитическим действием.
Разновидностью УЗИ-терапии является фонофорез, лечебное действие которого заключается в обезболивающем, противовоспалительном, спазмолитическом и антиаллергическом воздействии за счет целенаправленного введения медикаментозных средств.
Для устранения пояснично-крестцовых болей возможно применение гипотермии и электроанальгезии при помощи аппаратов «Ятрань», «Ленар», «Пилан», «Биленар».
Одним из наиболее эффективных методов физиотерапии в последние годы является чрескожная электростимуляция аппаратами ЧЭНС, СКЭНАР, ДЕНАС и др.
Нестандартными физиотерапевтическими методами лечения также являются лазеротерапия и вакуум-дарсонвализация, особенно при тяжелом и выраженном болевом синдроме.
При лечении радикулярных болей применяется тракционная терапия, или вытяжение. При вытяжении происходит декомпрессия корешков. Самый простой способ вытяжения в домашних условиях — это назначение постельного режима в течение 8—10 дней и более, чем достигается разгрузка пораженного сегмента позвоночника, уменьшение дискового давления и напряжения корешков. На кровать кладется деревянный щит по размеру кровати и матраца. Головной конец поднимается примерно на 2–3 кирпича, чтобы больной не соскальзывал с постели. В условиях стационара и специализированных ортопедических кабинетов вытяжение проводится на специальном столе.
После снятия болевого синдрома назначаются водолечебные процедуры. Высокой эффективностью отличаются радоновые ванны, назначают также хлоридно-натриевые и сульфидные ванны.
К водным процедурам можно отнести и подводное вытяжение в бассейне или в специальных ваннах на тракционном щите. Хорошим противовоспалительным, рассасывающим и антиспастическим действием обладает бишофит. В подострый период назначают также тепловые процедуры по типу контактного тепла — грязевые и нафталановые наложения. Лучше всего использовать торфяные и солончаковые грязи, а также гальваногрязь. В подостром периоде обязательно применение массажа, ЛФК и мануальной терапии.
К физиотерапевтическим методам лечения корешковой патологии относится иглорефлексотерапия, которая широко применяется как при остром, так и подостром течении болезни.
При радикулоневрите применяются антивирусные и иммуностимулирующие препараты (иммуноглобулин, интерферон, реоферон, ремантадин) в сочетании с симптоматической терапией.
В случае наличия высыпаний в области позвоночного столба кожу смазывают настойкой бриллиантового зеленого или мазями «Синалар», «Локакортен виофора» и т. д.
При неэффективности консервативного лечения в тяжелых случаях радикулярного синдрома прибегают к оперативному вмешательству с целью устранения декомпрессии корешков с ушиванием грыжи или удалением диска (дискэктомия). В подострый период при радикулите показано санаторнокурортное лечение с применением грязелечения, ванн, массажа, подводного массажа, мануальной терапии и ЛФК.
Профилактика
Профилактика радикулита заключается в устранении всех причин возникновения корешковых болей:
— профилактика развития остеохондроза (см.);
— выработка нормальной осанки;
— профилактика врожденной и приобретенной патологии спинного мозга и самого позвоночного столба;
— устранение переохлаждения, длительной статической нагрузки, подъема тяжестей и резких движений у лиц, имеющих заболевания позвоночного столба или врожденные его изменения;
— борьба с малоподвижностью;
— своевременное и адекватное лечение инфекционных заболеваний, вызывающих радикулярный синдром;
— организация рационального труда и отдыха.