Описание, диагностика, лечение заболеваний
Рефлюкс-синдром
Причинами развития рефлюкс-синдрома в желудочно-кишечном тракте могут быть:
— функциональная недостаточность кардиального жома при грыжах диафрагмы;
— функциональная недостаточность кардиального жома после операций, сопровождающихся резекцией или повреждением его;
— анатомический дефект мышечного кольца пищеводно-гастрального жома;
— функциональная и органическая недостаточность привратника при патологии желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы после удаления части желудка;
— атрофия (см.) гладких мышц зоны кардии, вызванной системными заболеваниями (склеродермия (см.));
— патология фатерова соска и сфинктера Одди;
— нарушение техники проведения дуодено-панкрео-холангиографии, ретроградной панкрео-холангиографии.
Причинами рефлюкса в мочеполовой системе могут быть следующие факторы:
— повышение внутрилоханочного давления до 70 мм рт. ст. в результате разрыва чашечного свода или вследствие зияния устьев собирательных почечных трубочек при склеротических изменениях свода и почечных сосочков;
— закупорка мочеточника камнем, перегиб мочеточника при нефроптозе и гидронефрозе; предрасполагающими факторами при этом могут быть туберкулез (см.), вторичный пиелонефрит (см.), выраженный нефросклероз;
— проведение экскреторной урографии со сдавлением мочеточника;
— ретроградная пиелография при быстром введении контрастного вещества;
— врожденные анатомические дефекты в мочеполовой системе или незавершенное созревание пузырного устья мочеточников.
Причинами рефлюкс-синдрома в венозной системе является недостаточность венозных клапанов при варикозном расширении вен.
Рефлюкс в пищеварительной и мочевыводящей системах формируется за счет функциональных или органических изменений, что вызывает обратное движение содержимого в полых органах или сосудах.
Клиническая картина
Рефлюкс-синдром в пищеварительной системе бывает гастро-эзофагеальным, дуоденогастральным, панкреатобилиарным и билиарно-панкреатическим (холедохо-панкреатическим).
Основные клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса выражаются в ощущении больным изжоги, иногда сопровождающейся жгучей болью.
Дуоденогастральный рефлюкс-синдром клинически протекает с развитием эрозивных язв или полипов на фоне гастрита (см.). За счет функциональных или органических нарушений деятельности привратника при рефлюкс-синдроме происходит изменение кислотности желудочного сока (его ощелачивание), что дает предпосылки для перестройки желудочного содержимого по кишечному типу и приводит в дальнейшем к развитию хронического гастрита (см.) или полипоза (см.).
Панкреатобилиарный рефлюкс-синдром появляется при органических изменениях двенадцатиперстной кишки и стаза ее содержимого. Значительная пептическая активность панкреатического сока дает тяжелый хронический холангит (см.), что проявляется поражением печени с развитием желтухи (см.) и тяжелой интоксикации.
Билиарно-панкреатический, или холедохо-панкреатический, рефлюкс-синдром возникает при определенных анатомических взаимоотношениях:
— слиянии общего желчного протока и протока поджелудочной железы в общий канал с образованием ампулы перед впадением в двенадцатиперстную кишку;
— наличии препятствия оттоку желчи на уровне фатерова соска за счет холелитиаза (образования камней в желчных протоках), отека, сужения или воспаления;
— повышении тонуса сфинктера Одди при гипотонической дискинезии желчевыводящей системы.
Рефлюкс-синдром приводит к повреждению стенки протоков и попаданию панкреатического сока в межуточную ткань, что приводит к клинике острого панкреатита (см.). В обычных условиях давление в панкреатическом протоке выше, чем в общем желчном, и заброса желчи не происходит. Рефлюкс в мочевыводящей системе подразделяется на:
— лоханочно-почечный — из почечной лоханки в паренхиму почки и ее сосуды;
— пузырно-мочеточниково-лоханочный — из мочевого пузыря в мочеточники и почечную лоханку;
— мочеточника-венозный, мочеточника-лимфатический — из мочеточника в крупные вены или лимфатические сосуды;
— уретровенозный — из уретры в вены таза;
— уретро-эякуляторный — из уретры в семявыводящий проток.
Лоханочно-почечный рефлюкс в свою очередь подразделяется на форникальный и тубулярный. При форникальном рефлюксе содержимое почечной лоханки проникает через свод в синус, венозные или лимфатические сосуды, периваскулярные щели, под капсулу почки в ее межуточную ткань и забрюшинную клетчатку. Тубулярный лоханочно-почечный рефлюкс отличается тем, что содержимое проникает в канальцы почечного сосочка.
Клинически все виды рефлюксов мочевыводящей системы могут протекать с болями в области почек, ознобом, высокой температурой или незначительным ее повышением. Характерным симптомом пузырно-мочеточникового рефлюкса является двухтактное мочеиспускание. В запущенных случаях отмечаются повышение мочевыделения и жажда.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс имеет свои особенности у детей. В 25–30 % случаев он приводит к развитию пиелонефрита (см.). Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей развивается за счет анатомических особенностей: короткий интрамуральный отдел мочеточника, прямой угол его впадения в мочевой пузырь, незрелость замыкательного мышечного аппарата двигательного отдела мочеточника, внутри-везикальная обструкция, цистит (см.), нарушение иннервации мочевых путей, удвоение мочеточников.
Высокий рефлюкс, который достигает почечных лоханок и канальцев (пиело-тубулярный), повреждает почечные канальцы и межуточную ткань, что приводит к расширению и разрушению канальцев, дистрофическим изменениям нефротелия, развитию интерстициального нефрита (см.) с исходом в склероз. При инфекции мочевыводящих путей эти процессы усугубляются. Задержка роста почек и становления их функции может привести к почечной недостаточности из-за несоответствия между функциональными возможностями почек и потребностями растущего организма. У детей нет характерной клинической картины при рефлюкс-синдроме; он выявляется, как правило, только при исследовании мочеполовой системы.
Осложнения
Осложнением рефлюкс-синдрома в сосудистой системе является варикозное расширение вен, что ведет к развитию аневризм (см.) и трофических язв. Рефлюкс-синдром в сосудистой системе приводит к уменьшению венозного объема сердца вплоть до ортостатических расстройств кровообращения.
В пищеварительной системе следствием рефлюкса является развитие хронических заболеваний, язв, эрозий, полипов. Рефлюкс в мочевыводящей системе у новорожденных с обструкцией нижних мочевых путей может привести к асциту (см.). Разрыв свода и рефлюкс инфицированной мочи в почку представляет угрозу в плане развития уросепсиса, апостематозного нефрита (см.), паранефрита. Возможными осложнениями рефлюкса в мочевых путях являются: периуретрит, мочевая гранулема, ретроперитонеальный фиброз (см.) и развитие уриномы (фибро-липоматозный и псевдо-кистозный процессы). Свищи между венозными сплетениями и полостями чашечек почек, повышение артериального давления также могут вызываться рефлюкс-синдромом в мочевыводящей системе.
Диагностика рефлюкс-синдрома требует специальных методов исследования, таких как внутривенная холангиография, ретроградная дуодено-панкрео-холангиография, эзофаго-тонография, пищеводная рН-метрия, радиоизотопная урография и рено-цистография, кинематоцистография и др.
Лечение и профилактика
В лечении рефлюкс-синдрома пищеварительной системы основными методами терапии должны быть:
— стимуляция тонической функции кардии и привратника;
— нормализация функциональных свойств желудка и его кислотного содержимого;
— устранение основного заболевания путем консервативного или оперативного лечения.
При рефлюкс-эзофагите применяются анацидные препараты (альмальгель, альмаль-гель А, гастразол, омефрез, ранитидин). Для снятия дуоденогастрального рефлюкса, кроме вышеперечисленных медикаментов, можно использовать зантак, кватемал, ланцид, омез, фосфалюгель, смекту и др.
Лечение рефлюкс-синдрома в мочевыводящей системе также направлено на стимуляцию функции мочевого пузыря с помощью электростимуляции, назначения мелипрамина и седуксена. Оперативное лечение направлено на устранение обструкции и восстановление нормальной функции почек.
Профилактика рефлюкс-синдрома заключается в тщательном лечении всех выявленных заболеваний в желудочно-кишечной и мочеполовой системах, отказе от сдавления мочеточников при экскреторной урографии, осторожном проведении ретроградной холецисто- и урографии.