Описание, диагностика, лечение заболеваний
Рожа
Это широко распространенная стрептококковая инфекция с ростом заболеваемости в летне-осенний период. В современной структуре инфекционной заболеваемости рожа занимает 4-е место после заболеваний дыхательного тракта, желудочно-кишечных заболеваний и вирусного гепатита (см.). Заболевание регистрируется в старших возрастных группах и в трети случаев носит рецидивирующий характер. Рожей болеют чаще женщины.
Рожа лица
Этиология
Возбудителем рожи может быть любой представитель бета-гемолитического стрептококка группы А, те же возбудители могут вызывать и другие стрептококковые инфекции (ангину (см.), сепсис (см.), пневмонию (см.), менингит (см.) и т. п.). Стрептококк широко распространен в природе, во внешней среде он довольно устойчив. Источником возбудителя рожистого воспаления могут быть больные с различными стрептококковыми инфекциями (ангина (см.), отит (см.), стрептодермия, пневмония (см.) и т. п.), а также бактерионосители. Внедрение стрептококков в кожу или слизистые происходит через небольшие повреждения (ранки, ссадины, уколы, расчесы и т. п.). Возможно инфицирование через загрязненные медицинские инструменты и перевязочный материал, а также из хронических очагов стрептококковой инфекции в носоглотке и миндалинах (хронический тонзиллит (см.), ринит (см.), фарингит (см.)). Реже распространение инфекции происходит вместе с лимфотоком из вышеперечисленных очагов инфекции и вызывает развитие обширного процесса, занимающего целую анатомическую область (лицо, конечность, туловище и др.). Иногда встречается распространение стрептококковой инфекции с кровотоком (сепсис (см.)), когда в процесс может вовлекаться вся кожа, или формироваться метастатические очаги воспаления.
Факторами риска для возникновения рожи могут быть профессии, связанные с возможностью микротравм, постоянным загрязнением кожи, резким перепадом температур, работой в инфекционных очагах. При этом решающее значение имеет состояние реактивности организма, обусловливающее изменение восприимчивости по отношению к стрептококку. Восприимчивость к данному заболеванию неодинакова и зависит от индивидуальной предрасположенности; некоторые люди могут болеть рожей неоднократно. Отмечается высокая восприимчивость к рожистому воспалению новорожденных, особенно недоношенных, при несоблюдении санитарно-гигиенических норм.
Патогенез и патанатомия
Болезнь начинается с внедрения стрептококка в кожу или слизистые оболочки из внешней среды или из внутренних очагов. Далее происходит размножение микроорганизмов в лимфатических сосудах кожи. Стрептококки и их токсины, всасываясь в месте внедрения, вызывают развитие воспалительного процесса, в результате чего появляется местный очаг инфекционно-аллергического воспаления кожи или слизистой, сопровождающийся регионарным лимфаденитом (см.). Воспалительный очаг проявляется отеком, покраснением и инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки. Проникновение токсинов стрептококка в кровеносное русло приводит к лихорадке и другим проявлениям интоксикации (головной боли, ознобу, тошноте, рвоте (см.) и т. п.). При этом часто отмечается ломкость сосудов, проявляющаяся в точечных кровоизлияниях.
Определенное значение при возникновении рожистого воспаления имеют так называемые факторы риска — сопутствующие фоновые заболевания:
— варикозное расширение вен;
— тромбофлебит (см.);
— хронические заболевания носоглотки;
— сахарный диабет (см.);
— микоз (см.) нижних конечностей;
— опрелости (см.) межпальцевых промежутков стоп и др.
В коже и регионарных лимфатических узлах формируется очаг хронической стрептококковой инфекции, а аллергическая перестройка и чувствительность кожи к гемолитическому стрептококку приводит у ряда больных к возникновению рецидивов заболевания. В последние годы выяснено, что в развитии рожистого воспаления, особенно в случаях рецидива, имеет значение стафилококковая инфекция.
Рожа характеризуется развитием серозного или серозно-геморрагического воспаления кожи с преимущественным поражением собственно дермы. В коже обнаруживаются отек, расширение кровеносных и лимфатических сосудов.
Клиническая картина
Различают рожу первичную, повторную и рецидивирующую. Воспалительный процесс может располагаться на любом участке тела, но чаще локализуется на коже лица и голеней. На слизистых оболочках рожистое воспаление встречается редко. Если новый процесс возникает в другом месте, такое заболевание считается повторным, а рецидивирующее течение рассматривается как инфекционно-аллергическая форма рожистого воспаления. По характеру местных воспалений выделяют эритематозную, буллезную, пустулезную, геморрагическую, флегмонозную, некротическую, эритематозно-буллезную, буллезно-геморрагическую и другие формы рожистого воспаления.
Рожистое воспаление голени и стопы. Буллезная форма
Рожистое воспаление голени. Стадия заживления
Выделяют следующие формы рожи по
В. А. Черкасову.
- По характеру местных проявлений:
— эритематозная;
— эритематозно-буллезная;
— эритематозно-геморрагическая;
— буллезно-геморрагическая.
- По степени интоксикации (тяжести течения):
— легкая;
— среднетяжелая;
— тяжелая.
III. По кратности:
— первичная;
— повторная;
— рецидивирующая.
- По распространенности местных проявлений:
— локализованная;
— распространенная, блуждающая (ползучая, мигрирующая);
— статическая, с появлением отдельных друг от друга очагов воспаления.
Рожистое воспаление начинается с продромального периода, который в большинстве случаев составляет 2–7 дней (чаще 3–5 дней), а впоследствии может сокращаться до нескольких часов. Данный период (инкубационный) проявляется усталостью, разбитостью, ознобом, головной болью, чувством распирания в области внедрения инфекции; увеличиваются регионарные лимфатические узлы, может повышаться температура вплоть до сильной лихорадки.
Заболевание начинается остро. Общетоксический синдром предшествует локальным изменениям. Быстрый подъем температуры сопровождается ознобом, нередко потрясающим. Выявляются выраженные проявления интоксикации — головные боли, головокружение, слабость, тошнота, иногда рвота (см.), жидкий стул. В тяжелых случаях могут быть судороги и бред (см.). К ранним симптомам интоксикации относят также и мышечные боли (преимущественно в мышцах нижних конечностей и поясничной области, боли в суставах).
Через 10–20 ч от начала болезни возникают местные проявления. Сначала на ограниченных участках развивающегося рожистого воспаления возникают зуд, чувство стягивания кожи, повышенная влажность. Затем в этих местах появляются припухлость и боль, соответствующие развитию регионарного лимфаденита (см.). Эти симптомы обычно предшествуют клинически явным очаговым изменениям кожи, развивающимся при роже. В большинстве случаев это проявления эритематозной формы рожи. Типичная рожистая бляшка представляет собой участок яркого насыщенного пятна (эритемы) с неровными контурами в виде языков пламени. Воспалительный процесс распространяется на подкожно-жировую клетчатку, вследствие чего развивается выраженный отек, особенно при локализации на участках с рыхлой подкожной клетчаткой (лицо, гениталии). Бляшка приподнята над окружающей кожей, так как отграничена от неизмененной кожи краевым валиком, при этом центр ее как бы западает. На ощупь бляшка плотная, горячая, болезненная при надавливании. Иногда можно обнаружить демаркационный валик в виде возвышающихся краев эритемы. В ряде случаев воспалительный процесс может этим и ограничиться, и тогда через несколько дней бляшка исчезает, оставляя после себя мелкое шелушение. Однако чаще без лечения процесс быстро прогрессирует, возникают так называемые ползучие, или метастатические, формы заболевания, нередко приводящие к сепсису (см.).
Рожа. Серозное воспаление кожи
При эритематозно-буллезной форме в зоне покраснения появляются пузыри, заполненные серозно-тестоватым содержимым. Размеры пузырей могут быть от очень мелких до крупных и сливных. После подсыхания пузырей остаются плотные корки. Если пузыри заполняются мутной жидкостью, то речь идет о пустулезной форме, а при геморрагической форме заболевания они заполнены геморрагическим экссудатом. Для эритематозно-геморрагической формы рожи характерно появление точечных или более обширных кровоизлияний. Буллезные и особенно геморрагические формы характеризуются особой тяжестью течения и чаще приводят к стойкому лимфостазу.
Флегмонозная форма развивается при вовлечении в воспалительный процесс подкожной клетчатки, но в отличие от истинной флегмоны (см.) наблюдается краснота с размытыми краями и максимальной болезненностью в центре. Некротическая форма сопровождается образованием в области покраснения участков омертвения черного цвета с резкой болезненностью этой зоны.
Легкая форма рожи протекает с незначительно выраженной интоксикацией или без нее, повышенной температурой и ограниченным местным процессом. При тяжелой форме наблюдаются резко выраженные симптомы интоксикации вплоть до явлений сепсиса (см.) или менингоэнцефалита. Местный процесс имеет распространенный характер, хотя иногда и локализованная форма может вызвать тяжелую интоксикацию, особенно на фоне сопутствующих заболеваний и низкой устойчивости.
Пигментация кожи
Период выздоровления при роже наступает на 8—15-й день болезни. Он характеризуется исчезновением местных проявлений (могут длительно сохраняться отечность и пигментация кожи), улучшением общего состояния, снижением и нормализацией температуры, исчезновением симптомов интоксикации.
Клиника ранних и поздних рецидивов рожи в основном такая же, что и при первичной роже. При часто рецидивирующей форме в период выздоровления почти у всех больных выражены остаточные явления в виде инфильтрации кожи, отечного синдрома, лимфостаза и регионарного лимфаденита (см.). На месте очага в дальнейшем появляется пигментация. Особенностью часто рецидивирующей формы рожи является слабая выраженность общетоксического синдрома: температура обычно достигает 37,5—38,1 °C в течение 1–2 дней с весьма умеренными симптомами интоксикации. Эритема часто не сопровождается отеком, слабо отграничена от окружающей кожи, имеются также последствия перенесенной рожи.
Особенности рожи у новорожденных
Рожа новорожденных начинается чаще всего с области пупка или пальцев. Очень быстро рожистое воспаление мигрирует («путешествующая рожа», «бродячая рожа»). Эритема при роже у новорожденных может быть не такой интенсивной, как у более старших детей или взрослых, но припухлость, инфильтрация кожи и подкожной клетчатки имеется всегда. Края очага поражения имеют зигзагообразный контур, но ограничительный валик не выражен. У новорожденных может быть и так называемая «белая» рожа, когда краснота отсутствует, а в области поражения иногда появляются пузыри, подкожные абсцессы (см.) и омертвения.
Заболевание начинается с высокой температуры и озноба; одновременно появляются плотные участки покраснения кожи, теплые на ощупь и с неровными краями. Иногда начало заболевания может быть коварным — без повышения температуры или с незначительным ее повышением. Затем общее состояние прогрессивно ухудшается, температура тела держится на уровне 39–40 °C, ребенок становится вялым, отказывается от груди, появляются расстройства пищеварения, явления миокардита (см.), нефрита (см.), менингита (см.), развивается сепсис (см.). Смертность новорожденных от рожистого воспаления крайне высока. Столь же опасна рожа и для детей первого года жизни.
Осложнения
Из наиболее частых осложнений можно отметить язвы, некрозы (см.), абсцессы (см.), флегмоны (см.), нарушения лимфообращения. К местным осложнениям, возникающим непосредственно в патологическом очаге или вблизи него, относятся поверхностные или глубокие омертвения кожи, локализующиеся чаще на нижних конечностях и при геморрагической форме рожи; абсцессы, флегмоны, лимфангит, флебиты (см.), отиты (см.) и мастоидиты (см.). Общими осложнениями являются сепсис (см.), гнойный менингит (см.), холангит, гломерулонефрит (см.), острая сердечно-сосудистая недостаточность (см.), тромбоэмболия легочной артерии и др. К последствиям перенесенной рожи относят лимфостаз, а также лимфатический отек и собственно слоновость, являющиеся двумя стадиями одного процесса.
Диагностика и дифдиагностика
Диагноз рожи в типичных случаях не вызывает затруднений и ставится на основании клинической картины. Дополнительным подтверждением диагноза служит наличие в крови повышенного уровня нейтрофильных лейкоцитов, токсической зернистости лейкоцитов, ускоренной СОЭ. Дифференциальная диагностика проводится с флегмоной (см.), фурункулом (см.), солнечной эритемой, опоясывающим лишаем (см.). Флегмона (см.) отличается отсутствием пограничного валика, максимальной краснотой в центре и постепенным побледнением к периферии; солнечная эритема не имеет склонности к прогрессированию, отсутствует интоксикация. Опоясывающий лишай (см.) напоминает рожу при эритематозно-буллезной форме, но при этом также нет пограничного валика, пузырьки и краснота располагаются по ходу нервов, а в крови отмечаются пониженный уровень лейкоцитов и повышенный — лимфоцитов.
Лечение
В тяжелых случаях обязательна госпитализация больного в хирургическое или инфекционное отделение стационара. В лечебном учреждении необходима изоляция больного. На первом плане находится антибактериальная терапия. Самое эффективное средство при роже — пенициллин в обычных дозировках. Курс лечения должен составлять не менее 7—10 дней, недопустимо одно- или двукратное введение пенициллина даже при легких формах заболевания. При часто рецидивирующей форме результаты пенициллинотерапии значительно хуже. В этом случае достаточно эффективны антибиотики из группы макролидов — эритромицин и олеандомицин в дозе 6—20 г в сутки. Для усиления эффекта антибиотикотерапии рекомендуют назначать одновременно делагил (по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 10 дней). Из химиотерапевтических средств можно использовать комбинированные препараты типа септрила (бисептол) и его отечественный аналог сульфатон (4–6 таблетки в сутки) в течение 7—10 дней. Для предупреждения рецидивов заболевания применяют бициллин.
При среднетяжелой и тяжелой формах рожи применяют дезинтоксикационные средства, такие как перораль, трисоль, квартасоль, гемодез, полидез, реополиглюкин и др. При эритематозно-геморрагической форме рожи для снижения проницаемости капилляров целесообразно назначать аскорутин, аскорбиновую кислоту. При отсутствии склонности к тромбозам лицам молодого и зрелого возраста необходимы препараты кальция.
При рецидивирующем и затяжном течении рожи с расстройствами питания кожи, замедлением восстановления тканей наряду с аскорбиновой кислотой показано назначение витаминов А, группы В, никотиновой кислоты, рекомендуется применение комбинированных поливитаминных препаратов типа «Пентовит», «Пангексавит», «Комплевит» и др. Для повышения неспецифической резистентности и иммуностимуляции широко применяют пентоксил (по 0,8–0,9 г в сутки), метилурацил (по 2–3 г в сутки), ретаболил (внутримышечно по 50 мг 2 раза в сутки) в течение 2–3 недель.
Используется также местное лечение в сочетании с физиотерапией. Физиотерапевтическое лечение широко применяется при рецидивирующей роже (УВЧ, кварц, лазер). Для лечения остаточных проявлений рожистого воспаления, в первую очередь инфильтрации кожи в области отмечавшейся ранее эритемы, отечного синдрома, а также увеличения регионарных лимфоузлов, используют нанесение парафина или озокерита; при плохой переносимости последних назначают повязки с подогретой нафталановой мазью. При остром процессе хороший эффект получен при сочетании антибактериальной терапии с криотерапией (кратковременное замораживание поверхностных слоев кожи струей хлорэтила до побеления).
При лечении рожи с буллезными проявлениями широко применяются местные повязки с антисептическими средствами (раствор фурацилина в разведении 1:5000, раствор риванола 1:1000). В дальнейшем при подсыхании на пузыри накладывают повязки с бальзамом Вишневского, ихтиоловой мазью, а для улучшения процессов регенерации — повязки с винилином, пелоидином, экстерицидом, метилурациловой мазью и др. Местно можно использовать и средства фитотерапии (листья подорожника, масло чайного дерева, «виватон» и др.).
Профилактика
Для профилактики рожи прежде всего необходимо соблюдение правил личной гигиены и техники безопасности на производстве, предупреждение переохлаждения.
Важную роль играет правильный уход за кожей и слизистыми оболочками. Необходимо следить за чистотой и целостностью кожных покровов: не рекомендуется принимать ванну или душ. Здоровая кожа ежедневно протирается тампоном, смоченным 1–2 %-ным салициловым спиртом.
Микротравмы необходимо немедленно обрабатывать дезинфицирующими растворами (5 %-ным спиртовым раствором йода или 1–2 %-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого). Людям, страдающим хроническими заболеваниями носоглотки, следует тщательно проводить очищение полости носа. При заболеваниях кожи и слизистых необходимо проводить адекватное антибактериальное лечение. Лица, часто болеющие рецидивирующей формой рожи, подлежат диспансерному наблюдению в течение не менее 2 лет после последнего обострения. Эффективна при частых рецидивах бициллинопрофилактика. Не меньшее значение имеет просветительская работа в отношении профилактики заболевания рожей.