Описание, диагностика, лечение заболеваний
Сепсис
Многочисленные симптомы сепсиса проявляются в зависимости от его формы и стадии.
Принято различать 5 форм заболевания:
— гнойно-резорбтивная лихорадка — обширные гнойные очаги и температура тела выше 38 °C не менее 7 дней после вскрытия гнойника; посевы крови стерильные;
— септикотоксемия (начальная форма сепсиса) — наличие местного гнойного очага и картины гнойно-резорбтивной лихорадки; посевы крови положительные; комплекс лечебных мероприятий; через 10–15 дней значительное улучшение состояние больного; повторные посевы крови не дают роста микрофлоры;
— септицемия — на фоне местного гнойного очага и тяжелого общего состояния длительно сохраняются высокая лихорадка и положительные посевы крови; метастатических гнойников нет;
— септикопиемия — картина септицемии с множественными метастатическими гнойниками;
— хронический сепсис — гнойные очаги в анамнезе, в данное время заживление, посевы крови нестерильные, периодически отмечаются подъемы температуры, ухудшение общего состояния, а у некоторых больных новые метастатические гнойники.
Формы эти переходят одна в другую и могут приводить либо к выздоровлению, либо к смерти.
Современное понимание сепсиса требует употребления новой стандартизованной терминологии.
Согласительная конференция Американской коллегии врачей и общества критической медицины США, прошедшая в 1991 г., ввела следующую терминологию, характеризующую течение септического процесса.
Клинические понятия, связанные с септическими состояниями, и их диагностические признаки следующие:
— инфекция — воспалительный ответ, вызванный появлением микроорганизмов путем инвазии в обычные интактные ткани микроорганизма;
— бактериемия — присутствие бактерий в крови;
— синдром системной воспалительной реакции — системный воспалительный ответ, отличающийся тяжелым клиническим течением, характеризующийся двумя (или более) следующими признаками: температура тела выше 38 °C или ниже 36 °C; число сердечных сокращений свыше 90 уд./мин.; частота дыхания свыше 20 дыханий в минуту или рСО2 меньше 32 мм рт. ст.; количество лейкоцитов свыше 12 г/л или ниже 4 г/л, количество незрелых форм лейкоцитов превышает 10 %;
— сепсис — наличие клинических признаков системной воспалительной реакции при явном инфекционном процессе;
— сепсис-синдром — состояние, при котором на фоне прогрессирующего сепсиса развиваются органные нарушения, коррелируемые с помощью интенсивной терапии;
— септический шок — сепсис с гипотензией (снижение систолического артериального давления до уровня менее 90 мм рт. ст. у «нормотоников» или более чем на 40 мм. рт. ст. от «рабочего» артериального давления у лиц с артериальной гипертензией), развивающийся, несмотря на адекватную инфузионную терапию, и нарушением тканевой инфузии, которая может сопровождаться (но не ограничиваться) лактатацидозом, олигурией и острыми нарушениями психического статуса; у пациентов, находящихся на инотропной поддержке, гипотонии может и не быть в то время, когда регистрируют нарушения инфузии;
— синдром полиорганной недостаточности — присутствует острое повреждение функций органов и систем, при этом гомеостаз не может быть сохранен без вмешательств;
— дисфункция в системе гомеостаза (коагулопатии потребления, тромбоциты менее 150 г/л, фибриноген менее 2 г/л);
— острый респираторный дистресс-синдром — рО2 в артериальной крови 71 мм рт. ст.; отношение рО2 к содержанию кислорода во вдыхаемом воздухе (рО2/FiО2) менее 175; билатеральные легочные инфильтраты на рентгенограмме; необходимость ИВЛ с положительным давлением конца выдоха 5 мм вод. ст.;
— почечная дисфункция — креатинин в крови более 17 мкмоль/л, натрий в моче менее 40 мкмоль/л, диурез менее 30 мл/ч;
— печеночная дисфункция — билирубин в крови более 34 мкмоль/л, натрий в моче менее 40 мкмоль/л, увеличение активности АСТ, АЛТ или щелочная фосфатаза в 2 раза и более по сравнению с верхней границей нормы;
— дисфункция центральной нервной системы — менее 15 баллов по шкале Глазго;
— гастроинтестинальная недостаточность — кровотечение из острых язв («стресс-язвы» желудка, илеус длительностью более 3 суток; диарея (жидкий стул) более 4 раз в сутки.
В соответствии с приведенной классификацией выделяют следующие фазы сепсиса:
— сепсис (в отечественной классификации — начальная фаза сепсиса) — характеризуется признаками синдрома системной воспалительной реакции (два признака и более) и наличием гнойного очага;
— сепсис-синдром или тяжелый сепсис (септицемия и септикопиемия в отечественной классификации), для которого характерно развитие полиорганной недостаточности;
— септический шок — конечная фаза сепсиса (в отечественной классификации септический шок рассматривается как осложнение сепсиса).
Формирование нового взгляда на патогенез сепсиса отразилось не только на терминологии, но и на диагностических критериях постановки диагноза. Диагноз сепсиса не вызывает сомнений при наличии 4 критериев:
— инфекционного очага, определяющего природу патологического процесса;
— синдрома системного воспалительного ответа (критерий проникновения медиаторов воспаления в системную циркуляцию;
— признаков организменной дисфункции;
— синдрома полиорганной недостаточности (критерий распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного очага).
Этиология
Возбудителями сепсиса могут быть почти все существующие патогенные и условно патогенные бактерии. Наиболее распространенными считаются стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протейные бактерии, анаэробная флора и бактероиды.
При многолетних бактериологических исследованиях, проведенных в нашей стране, у больных септическим состоянием этиологическая структура представлена различными микроорганизмами, в том числе стафилококки обнаружены в 59,2 % случаев, стрептококки — в 13,4 % случаев, неферментирующие бактерии — в 5,9 % случаев и анаэробная микрофлора — в 1,2 %. Основными возбудителями сепсиса в последние годы у нас в стране являются стафилококки (35 %), кишечная палочка (11,5 %), другая грамотрицательная микрофлора (29 %), а также аспорогенные анаэробы.
Частота выявления первичных очагов инфекции в зависимости от их локализации следующая:
— респираторный тракт — 25 %;
— брюшная полость /малый таз — 25 %;
— бактериемия — 15 %;
— мочевой тракт — 10 %;
— кожа — 5 %;
— внутрисосудистый катетер — 5 %;
— другая — 5 %.
Частота обнаружения микроорганизмов у септических больных в зависимости от их спектра следующая.
Категории:
— грамотрицательные — 25 %;
— грамположительные — 25 %;
— микст грамотрицательные / грамположительные — 20 %;
— грибы — 3 %;
— анаэробы — 2 %;
— неизвестные — 25 %.
Из них грамотрицательные бактерии:
— кишечная палочка — 25 %;
— клебсиелла / цитробактер — 20 %;
— синегнойная палочка — 15 %;
— энтеробактер — 10 %;
— протей — 5 %;
— другие грамотрицательные бактерии — 25 %.
Из них грамположительные бактерии:
— золотистый стафилококк — 35 %;
— энтерококк — 20 %;
— коагулазонегативный стафилококк — 15 %;
— пневмококк — 10 %;
— другие грамположительные бактерии — 20 %.
В связи с этим выделяют:
— легочный сепсис — заболевание типа септицемии или септикопиемии, при котором первичная гноеродная инфекция находится в легком; пиемический очаг чаще развивается у ослабленных людей, перенесших острые вирусные респираторные инфекции, имеющие отягощенный по другим заболеваниям анамнез;
— кишечный сепсис — заболевание, при котором первичная гноеродная инфекция находится в кишечнике и может привести к развитию септицемии и септикопиемии; к нему могут привести язвенный энтероколит, язвенный колит, катаральный энтерит, язвенный энтерит;
— кожный сепсис — источником заболевания могут явиться флегмона, везикулопустулез, псевдофурункулез, пузырчатка, гнойный гидраденит, гнойный мастит и др.;
— бактериемия — при гнойном остеомиелите и других заболеваниях костной ткани, надкостницы, костного мозга;
— отогенный сепсис — всегда является вторичным, развивается в результате острого или хронического отита, мастоидита и т. д.;
— тонзиллогенный сепсис — возникает непосредственно в связи с поражением миндалин при ангине, хроническом тонзиллите или в связи с образованием паратонзиллярного и парафарингеального абсцессов и др.;
— риногенный сепсис, развивающийся как осложнение воспалительных заболеваний носа и его придаточных пазух, иногда после травмы;
— одонтогенный сепсис возникает в результате распространения инфекции из пораженных зубов;
— уросепсис — входные ворота инфекции локализуются в мочевом тракте;
— гинекологический сепсис — источником инфекции являются гинекологические гнойные заболевания, эндометрит, сальпингоофорит;
— сепсис после катетеризации подключичной вены — обычно он развивается на фоне другого тяжелого заболевания, вызвавшего необходимость длительной катетеризации; первичный септический очаг имеет вид гнойного тромбофлебита.
Кроме того, некоторыми авторами выделяют ятрогенный и криминальный сепсис, возникающий в результате неквалифицированных или неполноправных действий медицинских и немедицинских сотрудников, примером может служить криминальный аборт и постинъекционные абсцессы.
Этиологический фактор сепсиса накладывает существенный отпечаток на клиническую картину заболевания. Так, стафилококк, обладая свойством свертывать фибрин и поэтому оседать в тканях, в большом проценте случаев дает ишемические очаги.
К особенностям стрептококков относятся их большая изменчивость, выраженные фибринолитические свойства и ишемия, встречающаяся во много раз реже; стрептококки более чувствительны к воздействию антибиотиков.
Кишечная палочка в основном действует токсически, изначально реже обуславливает образование ишемических очагов.
Сепсис, вызванный синегнойной палочкой, обычно протекает по телу молниеносно с выраженной шоковой реакцией. Грамотрицательная флора способствует развитию явлений интоксикации и значительно чаще, чем при грамположительной флоре, приводит к септическому шоку.
Возбудители анаэробного сепсиса (клостридиум перфрингенс, септикум, гистолитикум) образуют большое количество экзотоксина, оказывающего мио- и нейротропное действие. Полимикробная ассоциация анаэробов — одна из основных этиологических особенностей газовой инфекции.
Кроме клостридий, сепсис могут вызывать другие анаэробы (бактероиды, фузобактерии, пентококки, пентострептококки). Клиническая картина сепсиса, вызванного бактероидами, характеризуется образованием гнойников в крупных суставах, брюшной и плевральных полостях, легких, головном мозге и других висцеральных органах. Бактероиды продуцируют энзим, разрушающий гепарин, что ведет к образованию тромбозов и эмболий. В их присутствии чаще всего происходят процессы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Широкое применение антибиотиков способствовало увеличению за последнее время случаев кандидозной инфекции и кандидозного сепсиса. Среди возбудителей кандидозного сепсиса наибольшее значение имеют грибы рода Candida (albicans, tropicalis), аспергиллы и криптококки. Генерализация процесса обусловлена выделением токсических субстанций, способностью кандидов к размножению в макрофагах, а также возрастанием интенсивности лечения гематологических злокачественных новообразований и увеличения числа пересадок органов. Диагностика генерализованных форм сепсисов затруднена, посевы крови становятся положительными лишь в поздней стадии болезни.
Патогенез
В последние годы при исследовании патогенетических механизмов сепсиса основной акцент сместился на выяснение не только роли бактериальных продуктов в активации различных видов клеток (макрофагов, полиморфноядерных нейтрофилов, тромбоцитов, эндотелиальных клеток и др.), но и механизмов секреции активированными клетками разнообразных цитокинов и действия этих цитокинов на клетки человека.
Эндотоксемия и бактериемия всегда приводят к развитию системного воспалительного ответа, при котором происходит увеличение синтеза и секреции разнообразных цитокинов, направленных на стимуляцию основных защитных систем организма. Если при нормальном течении инфекционного процесса подобные молекулярные реакции можно расценивать как реакции приспособления или адаптации, то во время сепсиса в силу ряда причин их активность имеет повреждающий характер.
Синдром системного воспалительного ответа как универсальная реакция организма на инфекцию может протекать в трех вариантах.
Первый вариант характеризуется локальной продукцией цитокинов в ответ на инфекцию, которые выполняют ряд защитных функций.
Второй вариант сопровождается выбросом малого количества цитокинов, активизирующих макрофаги, тромбоциты и продукцию ряда гормонов; развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами (IL-1, IL-10, IL-13; фактор некроза опухоли).
Третий вариант характеризуется генерализацией воспалительной реакции; регулирующие системы не способны поддерживать гомеостаз, в результате чего начинают доминировать деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов, способствующие нарушению проникаемости и функции эндотелия капилляров, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной недостаточности; он имеет место при сепсисе.
В системном воспалительном ответе при сепсисе можно условно выделить несколько основных патогенетических механизмов:
— медиаторный, в развитии которого ведущую роль играют эндотелий и цитокины, а также аутоиммунное поражение органов и тканей;
— микроциркуляторный и связанный с ним реперфузионный механизмы;
— инфекционно-септический механизм, в основе которого лежит кишечная недостаточность — важнейший компонент порочного круга при сепсисе, поскольку транслокации бактерий и их токсинов поддерживают воспалительную реакцию, усугубляется нарушение обмена веществ.
Приведенные механизмы действуют в совокупности, хотя каждый из них может преобладать на разных этапах развития сепсиса.
Участие медиаторного механизма в патогенезе сепсиса можно представить, по мнению В. Н. Руднева и соавторов (2000 г.), в виде следующих положений.
- Инфект, экзо-, эндотоксин служат факторами, инициирующими в тканях организма сложный комплекс иммуновоспалительных реакций — «септический каскад». Центральная роль эндотоксина грамотрицательных бактерий связана с его способностью стимулировать различные аспекты воспалительного ответа. В частности, он активирует комплемент, нейтрофилы и моно- нуклеарные фагоциты: грамположительные бактерии не содержат в своей клеточной стенке эндотоксин и вызывают септические реакции через другие механизмы.
- Сепсис представляет, в сущности, системный ответ на инфект, заключающийся в неконтролируемом выбросе из макрофагов, лимфоцитов и эндотелия целого комплекса медиаторов, важнейшими из которых являются цитокины. Считается, что ведущую роль в развитии генерализованного воспалительного каскада при сепсисе играют такие цитокины, как TNF-альфа, IL-1-бета, IL-2, IL-6, IL-8.
Механизм формирования септического ответа, инициированного эндотоксином, состоит из трех фаз:
— I фаза — индукция сепсиса, результатом которой является синтез целого ряда гуморальных факторов, запускающих реакцию системного воспалительного ответа;
— II фаза — септический каскад, заключающийся в секреции цитокинов и их воздействии на органы-мишени с последующим вторичным выделением этих медиаторов. Кроме цитокинового каскада, активизируются калликреин-кининовая система, система арахидоновой кислоты, свертывающая система крови и др. Взаимодействие эндогенных медиаторов воспаления с различными клетками макроорганизма приводит к тяжелым системным расстройствам с формированием в конечном итоге полиорганной недостаточности, которая является основной причиной летальности при сепсисе;
— III фаза — вторичная агрессия — предельно выраженная органная дисфункция и стабильный катаболизм, в которую организм больного теряет способность к самостоятельной регуляции гомеостаза.
- Последующее течение заболевания и прогноз определяются концентрацией эндотоксина, отдельных цитокинов (TNF-альфа, IL-1-бета, IL-2, IL-6) в тканях и кровотоке, состоянии механизмов, контролирующих их освобождение, а также тяжестью возникших органных повреждений.
- Медиаторами септического воспалительного ответа, помимо цитокинов, являются: компоненты комплемента, продукты метаболизма арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов, серотонин, гистанин, NО, активные формы кислорода и гидроперекиси, кинин калликреиновая и свертывающая системы, энзимы (протеазы, лизосомальные ферменты), гормональные пептиды (тироксин, гормон роста, инсулин, глюкагон).
Комплекс ответных реакций на инвазию грамположительной инфекции является более сложным по сравнению с эндотоксином грамположительных бактерий.
Разница строения клеточных стенок и другие факторы различных грамположительных бактерий обуславливают особенности ответных реакций на инфектанты.
При рассмотрении механизмов развития септического процесса, имеющих соответствующую клиническую картину, необходимо также учитывать:
— наличие моно- или поли-инфекции (стафилококки, грамотрицательная флора), варианты микробной ассоциации;
— входные ворота первичного инфекта (экзогенное инфицирование — пупочная область, кожные покровы, энтеральное заражение; эндогенное инфицирование — дыхательные, мочевыводящие пути, желудочно-кишечный тракт, а для детей — внутриутробное инфицирование или наличие перинатальной патологии);
— пути диссеминации инфекции — гематогенный, лимфогенный. Эти и многие другие факторы способны видоизменять (отягощать, усложнять) развитие ответной реакции и септического каскада.
Патанатомия
Морфология сепсиса не имеет характерных для него черт. Наблюдаются различной выраженности дистрофические изменения внутренних органов: в селезенке — флебит трабекулярных вен, лейкоцитарная инфильтрация красной пульпы, иногда с микробной флорой; в почках — гломерулит, острый тубулярный нефроз, пиелонефрит; в печени — некрозы, септический гепатит, иногда метастатические гнойники, в кишечнике — энтероколит.
Можно выделить три основные разновидности изменений внутренних органов при сепсисе: глубокие расстройства кровообращения, распространенные дистрофические и воспалительные изменения.
Расстройства кровообращения при сепсисе представлены неравномерным полнокровием, стазом и очаговыми кровоизлияниями во внутренние органы и кожные покровы, распространенным тромбозом мелких сосудов легких, печени, почек. Характерны дистрофические изменения сосудистых стенок в виде плазматического пропитывания, мукоидного набухания и фибриноидных изменений. Возможно развитие васкулитов (капилляритов). Практически всегда при сепсисе приходится говорить о ДВС (диссеминированном внутрисосудистом свертывании) или ТГС (тромбогеморрагическом синдроме), степень выраженности которого, однако, в разных случаях различна. В одних случаях проявления ДВС-синдрома обнаруживаются лишь при вскрытии, в других они очень ярко выступают в клинике в виде кровоизлияний в кожу, слизистые оболочки, развития носовых кровотечений, кровотечений из пупочной ранки у новорожденных, мест инъекции и оперативных вмешательств.
Одним из клинико-анатомических вариантов сепсиса, где преобладают геморрагические явления, является так называемая болезнь Буля. Клинически этот вариант сепсиса характеризуется отеками, кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, кровотечениями из пупочной ранки и носа; развивается желтуха; гистологически выявляется тяжелая жировая дистрофия печени, почек, сердца.
Другим вариантом сепсиса является болезнь Винкеля, при которой ведущим оказывается гемолитический синдром. Проявляется она у недоношенных детей в первые дни жизни ядерной желтухой, гемоглобинурией, гемоглобиновыми инфарктами почек, геморрагическими и дистрофическими изменениями внутренних органов. Характерно увеличение селезенки и печени за счет интенсивного экстрамедуллярного кроветворения. Этот вариант сепсиса необходимо отличать от сепсиса, развивающегося на фоне гемолитической болезни новорожденных.
Развитие дистрофических процессов во внутренних органах имеет важное пато- и танатогенетическое значение. Это особенно касается случаев длительно текущего сепсиса, когда дистрофические изменения внутренних органов и тяжелая гипотрофия подчас определяют всю патологоанатомическую картину заболевания. Следует в первую очередь назвать зернистую дистрофию миокардиоцитов, зернистую и жировую дистрофию гепатоцитов, канальцевого эпителия почек. При стафилококковом сепсисе нередко возникают крупноочаговые некрозы гепатоцитов. Дистрофические и некротические изменения обусловлены токсическим действием микробных токсинов, угнетенные микроциркуляции — глубоким нарушением всех видов обмена веществ.
Воспалительные изменения при сепсисе носят распространенный характер и обнаруживаются во многих органах: легких, печени, почках, сердце, головном мозге, кишечнике.
В легких наблюдается паретическое расширение бронхов со скоплением в них слизи и развитием бронхитов. В альвеолах также имеется воспалительный экссудат серозного или гнойного характера. Развитие такого рода воспалительных процессов в легких чаще связано не с гематогенным заносом инфекции, а с аутоинфекцией в результате местной тканевой резистентности. В большинстве таких случаев сепсиса микробная флора отличается от возбудителей пневмонического процесса. Такие пневмонии не следует смешивать с гематогенными абсцедирующими пневмониями при септикопиемии, когда возбудители в гнойниках-метастазах и крови идентичны.
При сепсисе возможно развитие интерстициального пиелонефрита и различных видов гломерулопатий, в основе которых лежит активизация аутоинфекции.
Морфологические изменения в органах в основном зависят от длительности заболевания и лечения.
В селезенке имеются гиперемия кровоизлияния, редукция лимфоидных фолликулов, скопление лейкоцитов. Постоянно обнаруживаются очаги миелоза, которые являются динамическим признаком сепсиса.
Лимфатические узлы имеют различную степень изменений. В лимфоидных органах выделяют 2 типа иммуно-морфологических сдвигов. К изменениям первого типа относятся интерпластические компенсаторно-приспособительные процессы. Изменения второго типа характеризуют развитие декомпенсации лимфоидной системы. Степень выраженности этих процессов неодинакова при различной длительности течения сепсиса и разных его формах.
Гиперпластические процессы в лимфоидной ткани отражают стимуляцию иммуногенеза. Иммунная реакция в этом случае представлена 3 типами ответных реакций (3 звена): афферентные, центральные и эфферентные (отмечаются изменения со стороны Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляции, продукты антител — иммуноглобулинов IgM, IgG, противовоспалительных цитокинов, интерлейкинов, фактора некроза опухоли, фагоцитарной активности клеток гранулоцитарного ряда).
Морфологические признаки декомпенсации иммуногенеза при сепсисе заключаются в развитии дистрофических изменений микрофагов, уменьшении их содержания в синусах лимфоузлов. Ослабляется миграция лимфоидных клеток, падает митотическая активность. В тяжелых случаях сепсиса происходит опустошение лимфоузлов и селезенки. Активность ферментов в лимфоцитах снижается, угнетен синтез иммуноглобулинов и др. Отмечается некробиоз ретикулярных элементов.
Итерстициальное воспаление довольно постоянно выявляется в легких, в почках, миокарде, особенно в тех органах, которые поражаются септическими метастазами.
Со стороны сердца наиболее постоянными являются дистрофические изменения миокарда, относительно редко — токсические миокардиты.
Изменения в центральной нервной системе при сепсисе неспецифичны и в качественном отношении тождественны инфекционно-токсическим заболеваниям. Часто в мягкой мозговой оболочке наблюдается расстройство кровообращения, которое выражается в отеке, периваскулярных, диапедезных кровоизлияниях, набухании эндотелия, разрыхлении стенки сосудов. Весьма редко в центральной нервной системе обнаруживаются метастатический гнойный лептопахименингит и острые абсцессы мозга. При резко выраженном токсическом процессе, когда клинически на первый план выступают энцефалитические признаки заболевания в подкорковых узлах, субталамической области, варолиевом мосту, продолговатом мозгу, передних и задних рогах спинного мозга, наблюдается дистрофия нервных клеток, пролиферация клеток глии.
Изменения в эндокринных органах зависят от длительности и тяжести заболевания и применении гормональной терапии.
Клиническая картина
Клинические проявления сепсиса весьма многообразны и зависят от стадии и формы болезни.
Для септицемии характерны: высокая (до 40–41 °C) температура тела с небольшими
суточными колебаниями, учащение пульса и дыхания, сильные ознобы, вслед за подъемом температуры — скарлатинозные высыпания, увеличение селезенки и печени, желтуха и анемия. Сначала — высокий лейкоцитоз, затем лейкопения, анэозинофилия.
В основе клинической классификации сепсиса лежат следующие факторы.
- Генез:
— первичный;
— вторичный (в результате иммунодефицитного состояния).
- Микроб-возбудитель:
— стафилококк;
— стрептококк;
— кишечная палочка;
— палочка синегнойная и др.;
— смешанная инфекция;
— другие инфекционные факторы.
III. Входные ворота:
— пупочная рана;
— рана;
— кожа;
— пищевой тракт;
— среднее ухо;
— криптогенный сепсис и др.
- Течение заболевания:
— молниеносное;
— острое;
— подострое;
— затяжное;
— хроническое.
- Период болезни:
— начальный;
— разгар заболевания;
— репарации;
— дистрофический.
Наиболее распространенным является стафилококковый сепсис. В клинической классификации стафилококкового сепсиса выделяют нижеследующее.
- Течение:
— острое (до 2 месяцев);
— затяжное (от 2 до 3 месяцев);
— хроническое (более 3 месяцев).
- Входные ворота:
— пупочный;
— кожный;
— респираторный;
— тонзиллярный;
— желудочно-кишечный;
— отогенный;
— одонтогенный;
— урогенитальный;
— глазной;
— гинекологический;
— смешанный.
III. Период болезни:
— инкубационный;
— развитие местного очага;
— остросептический, без локальных поражений (септицемия);
— септико-метастатический;
— нарастающей дистрофии;
— латенций;
— рецидивов;
— репарации;
— выздоровления.
- Локальные и функциональные изменения органов:
— центральная нервная система: гнойный менингит, абсцесс мозга, токсико-аллергические энцефалиты, нервно-психические заболевания;
— остеомиелит;
— вторичные легочные и легочно-плевральные пневмонии;
— сердечно-сосудистая система: эндокардит, миокардит, перикардит, флебит;
— поражения мочевой системы: пиелонефрит, абсцесс почки, паранефрит;
— органы пищеварения: парентеральная диспепсия, энтероколит, парапроктит, аппендицит, перитонит, панкреатит, ангиохолецистит, абсцесс печени;
— инфекционные анемии;
— гипотрофия.
Пупочный сепсис в начале заболевания клинически характеризуется преобладанием неспецифических симптомов, а в дальнейшем, по мере развития септического процесса, доминирует клиника осложнений сепсиса. Пупочная рана гиперемирована, отечна, нередко с обильным гнойным экссудатом. Прямые и косвенные признаки поражения пупочных сосудов проявляются также в виде расширения венозной сети верхнего отдела брюшной стенки, отечности нижней части живота и надлобковой области, увеличения паховых лимфоузлов. Кожа приобретает землистый оттенок, а иногда развивается затяжная желтуха.
Причиной смерти больных пупочным сепсисом чаще всего является интоксикация.
При продуктивном тромбофлебите пупочной или воротной вен наблюдается более поздняя смерть (до 2–6 или более месяцев).
Наиболее частыми проявлениями пупочного сепсиса являются изменения в легких в виде мелкоочаговой и интерстициональной пневмонии, абсцедирующей и сливной пневмонии, гнойного и фибринозного плевритов, пиопневмоторакса. Реже встречаются изменения желудочно-кишечного тракта и брюшной полости: язвенный колит, язвенный энтероколит, катаральный колит, катаральный энтерит, гнойный перитонит, фибринозный перитонит. При пупочном сепсисе вовлечение кишечника в патологический процесс возникает вследствие перехода воспаления с пораженных пупочных сосудов сначала на париетальную, затем на висцеральную брюшину. Стафилококковый энтероколит у больных пупочным сепсисом является вторичным и развивается обычно в связи с дисбактериозом кишечника.
Среди других проявлений пупочного сепсиса наблюдалось изменение кожи, характеризующееся различными гнойничковыми поражениями; остеомиелит; перикардит; менингит; флегмона средостения; метастатические гнойники в печени, которые образовались при локализации первичного септического очага в пупочной вене; также метастатические гнойники в головном мозге, надпочечниках, почках. Наиболее частым проявлением пупочного сепсиса является гнойный перитонит.
Легочный сепсис чаще развивается у ослабленных больных, перенесших острые вирусные респираторные инфекции, имеющих иммунодефицитные состояния. Появление пиемического очага в легких сопровождается «гипертермическим» синдромом, появлением судорог. Нарастающая инфильтрация с последующим абсцедированием в легких осложняется развитием плеврита, пневмоторакса и плевропульмонального шока. В виде септического очага выявлены мелкоочаговая абсцедирующая и сливная пневмонии.
Среди возбудителей первичного септического очага в легких преобладает стафилококк, а большинство острых легочных нагноений возникает вследствие аэробронхогенного инфицирования. При легочном сепсисе морфологические изменения плевры выражались гнойным и фибринозным воспалением, пиопневмотораксом. Крупноочаговое абсцедирование наблюдается у детей в 4–5 раз чаще, чем мелкоочаговое. Крупноочаговое абсцедирование у детей чаще всего является одной из форм стафилококковой деструкции легких (см.).
Легочный сепсис сопровождается симптомами быстро развивающейся интоксикации (повышенной температурой тела, расстройством гемодинамики, микроциркуляции, метаболическими нарушениями).
При легочном сепсисе выявлялись: язвенный энтероколит, катаральный энтероколит, гнойный и фибринозный перитонит, абсцессы в коже, головном мозгу, сердце, печени, почках, селезенке.
Кишечный сепсис чаще всего выявлялся у ослабленных больных с тяжелым стафилококковым язвенным некротическим энтероколитом, катаральным или язвенным энтеритом. Первично септический очаг обычно локализуется в тонком кишечнике, как правило, в подвздошной кишке. Кишечный сепсис проявляется симптомами язвенного энтероколита, катарального энтерита, язвенного энтерита.
При гистологическом исследовании выявляются глубокие некрозы слизистой оболочки, пропитанные фибрином; лейкоцитарные инфильтраты под слизистой и мышечного слоев; наличие язв со слабым гранулированием с вовлечением в воспалительный процесс серозной оболочки. Лимфатические фолликулы слизистой оболочки кишечника опустошены, с нечеткими контурами.
Наиболее часто при этом виде сепсиса морфологически обнаруживались изменения легких: мелкоочаговая и абсцедирующая пневмония, гнойный и фибринозный перитонит, метастатические гнойники в легких и печени, под диафрагменном пространстве, почках.
Источником кожного сепсиса могут являться различные заболевания кожи, у детей наибольшее значение имеет флегмона. Источником наиболее часто являются: везикулопустулез, псевдофурункулез, опрелости, пузырчатка, гнойный гидраденит, гнойный мастит, инфицированные раны; в более редких случаях источником являются: некротический эпидермолиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, буллезный эпидермолиз и ихтиоз.
Клиническими проявлениями кожного сепсиса являются абсцедирующая и мелкоочаговая пневмонии; метастатические гнойники в средостении; миокарде; язвенный колит; остеомиелит.
При гнойном остеомиелите, осложненном сепсисом, наиболее часто первично-септический очаг локализуется в большеберцовой кости, затем — в бедренной, плечевой, малоберцовых костях, костях предплечья. В последнее время увеличилось число поражений плоских костей.
При локализации первично-септического очага в костном мозгу процесс в основном протекает в форме септикопиемии, при этом множественные метастатические гнойники располагаются в легких, в почках, в головном мозгу, селезенке, средостении.
Остеомиелит, осложненный сепсисом, характеризуется множественными метастатическими гнойниками в легких, в почках, в головном мозгу, селезенке, средостении, диафрагме; развитием абсцедирующей пневмонии, гнойного перикардита, эндокардита, гнойного плеврита, гнойного менингита.
При септической форме отогенного сепсиса развивается гнойный менингит, появляются гематогенные метастазы в виде абсцессов легких. При септицемии в почках, легких и печени преобладает интерстициальное воспаление.
Тонзиллогенный, риногенный, одонтогенный сепсис, а также уросепсис проявляется гнойно-воспалительными местными реакциями, синдромом интоксикации и многообразием пиемических очагов.
Практически во всех случаях септического процесса отмечается тахикардия (более 100 ударов в минуту), которая стойко и длительно держится, а также и гипервентиляция.
Острая дыхательная недостаточность — один из патогномоничных симптомов сепсиса. Наиболее часто респираторная недостаточность обусловлена пневмонией, снижением онкотического давления, выраженной гипопротеинемией, диффузной внутрисосудистой коагуляцией с образованием тромбов в легочных капиллярах.
Диагностика и дифдиагностика
Диагностика основывается на клинической картине и анализе результатов обследования больного.
Лабораторные исследования должны быть направлены на решение следующих задач:
— установить возбудителя, его вид, вирулентность, чувствительность к антибиотикам;
— оценить выраженность интоксикации; оценка выраженности интоксикации позволяет определить не только тяжесть состояния больного сепсисом, но и эффективность детоксикационной терапии;
— диагностировать расстройства в деятельности жизнеобеспечивающих систем гомеостаза;
— оценить прогноз;
— выявить нарушения системного воспалительного ответа и иммунного статуса;
— оценить эффективность проводимого лечения.
В настоящее время все чаще стали встречаться формы сепсиса, вызванные представителями аутомикрофлоры (собственной микрофлоры) человека, для которой характерен определенный тропизм (сродство) к органам и тканям. Их патогенность связывают с изменением условий жизнедеятельности в организме, и она является следствием нарушения или временного снижения резистентности организма и факторов естественного иммунитета. Вид микроба, его патогенность, токсичность и другие биологические свойства, а также уровень бактериальной обеспеченности, т. е. количество микробов, попавших в первичный очаг или находящихся во вторичном очаге, в значительной степени влияют на клиническое течение сепсиса. Для развития инфекционного процесса в ране и, тем более, генерализации инфекции наряду с другими факторами необходимо наличие в ране определенного количества микробов, или так называемый критический уровень бактериальной обеспеченности на 1 г ткани раны. Обеспеченность в 5-й степени и более на 1 г ткани, как правило, является «критической» и указывает на бурное развитие инфекции в первичном очаге и на вероятность ее генерализации.
Диагностика сепсиса включает в себя выявление этиологического фактора — определение возбудителя и изучение его чувствительности к антибактериальным препаратам, так как именно использование соответствующих антибиотиков является при прочих равных условиях залогом окончательного излечения больного. К сожалению, возможности бактериологической службы не позволяют получить эти сведения в короткое время. Среди методов ускоренной диагностики сепсиса наибольшее распространение получили усовершенствованная прямая бактериоскопия, серологическая реакция, газовая хроматография, полимеразная цепная реакция.
Прямая идентификация микробиологического патогена может быть осуществлена с помощью иммунологических методов, таких как встречный иммуноэлектрофорез, агглютинационные тесты, ИФА и прямая иммунофлюоресцентная микроскопия.
Метод люминесцентной фазовоконтрастной микроскопии во многих случаях помогает провести идентификацию микробной флоры через 6—12 ч после посева отделяемого.
Рэпидные панели к бактериологическому автоанализатору Walk avay 40 позволяют идентифицировать возбудителя и определить чувствительность к антибиотикам (и минимальную подавляющую концентрацию) в течение рабочего дня после получения культуры.
Забор материала осуществляется в соответствии с основными требованиями к забору материала.
Одним из основных объективных диагностических критериев любого нагноительного процесса, особенно сепсиса, принято считать изменения в периферической крови. В то же время следует помнить о неспецифичности нарушений отдельных показателей периферической крови, их зависимости от циркуляторного гомеостаза, постоянно меняющейся клиники заболевания и влияния лечебных факторов. В связи с этим целесообразнее рассматривать их в качестве вспомогательных тестов в диагностике сепсиса.
Сепсис, как правило, сопровождается быстро нарастающей анемией. Количество эритроцитов в фазу напряжения и катаболических расстройств значительно уменьшается до уровня 2,3 т/л, а гемоглобина до 58–66 г/л. Характерным можно считать сужение красного ростка крови. В периферической крови определяются: анизопойкилоцитоз, тельца Жолли и Кебота, базофильная зернистость эритроцитов. Индекс созревания эритроцитов уменьшается за счет разрастания миелоидного ростка.
Развивается гипохромная анемия, характеризующаяся превалирующим уменьшением количества гемоглобина и соответствующим снижением цветового показателя. В происхождении анемии при сепсисе важную роль играют: уменьшение эритропоэза в результате эндогенной интоксикации, дефицит пластических веществ, нарушение обмена железа, синтеза трансферрина. В дальнейшем анемия может иметь гемолитический характер (как следствие повышенной активности гемолизинов). Гемоконцентрация является неблагоприятным прогностическим признаком, способствующим развитию ДВС-синдрома к появлению новых очагов нагноений вследствие деструкции того или иного органа или ткани.
При сепсисе выделяют два вида анемии: гипо-регенераторный тип, характеризующийся сниженным количеством гемоглобина и эритроцитов, нормальным или повышенным содержанием ретикулоцитов и гипохромией; гипопластический тип — обусловлен поражением костного мозга. Выраженность анемии имеет определенное клиническое значение.
Наиболее характерными изменениями лейкоцитарной формулы крови при сепсисе являются лейкоцитоз с нитрофильным сдвигом, редкое «омоложение» формулы и токсическая зернистость. Иногда динамика лейкоцитарной реакции имеет волнообразный характер: начальный лейкоцитоз сменяется лейкопенией, а затем вновь наблюдается быстрое нарастание лейкоцитоза. Грамотрицательный сепсис протекает с менее выраженным лейкоцитозом, значительное нарастание числа лейкоцитов при грамотрицательном сепсисе является плохим прогностическим признаком.
Наиболее значительное изменение лейкоцитарной реакции наблюдают при септическом шоке. У больных с почечной недостаточностью довольно часто фиксируют нейтропению вплоть до агранулоцитоза.
Возможны различные варианты изменений реакции лейкоцитарной формулы при сепсисе. Наиболее часто встречается миелоидная реакция, характеризующаяся увеличением количества в периферической крови незрелых форм лейкоцитов.
Нередко отсутствуют промежуточные формы между незрелыми лейкоцитами и зрелыми лейкоцитами. Моноцитарная реакция сравнительно редко встречается и сопровождает стрептококковый сепсис.
Колебания лейкоцитарного индекса интоксикации у септических больных соответствуют изменениям клинической картины и степени выраженности эндогенной интоксикации.
Развитие синдрома системного воспалительного ответа характеризуется рядом ответных реакций — гемодинамической, метаболической и гормональной. Среди лабораторных данных у больных сепсисом большего внимания заслуживают показатели водно-электролитного гомеостаза: несоответствие между объемом сосудистого русла и объемом циркулирующей крови.
Изменения в метаболизме при синдроме системного воспалительного ответа можно представить в следующем виде.
- Метаболизм белков:
— перераспределение протеинов и аминокислот на глюконеогенез;
— повышенный синтез острофазовых белков и цитокинов;
— преобладание распада белковых субстанций (катаболизм, несмотря на повышенный синтез белка) — отрицательный азотистый баланс.
- Метаболизм углеводов:
— повышенная толерантность клеток периферических тканей к инсулину и глюкозе;
— возрастание скорости продукции глюкозы гепатоцитами с 2,5 до 4,4–5,1 мг (кг)/мин;
— мобилизация аминокислот из миоцитов скелетной мускулатуры и висцеральных клеток на глюконеогенез;
— сочетание толерантности периферических тканей к глюкозе и активного глюконеогенеза.
III. Метаболизм липидов:
— активизация липолиза;
— снижение утилизации жирных кислот и триглицеридов тканями;
— снижение активности липопротеинлипазы.
В течение ДВС-синдрома при сепсисе
обычно различают две фазы, из которых каждая имеет специфическую клинико-лабораторную картину.
Для оценки прогноза лечения сепсиса используют различные шкалы или отдельные показатели. Наиболее привлекательными являются шкалы SAPS II — упрощенная шкала острых физиологических изменений.
Система SAPS II основана на результатах Европейско-Североамериканского многоцентрового исследования и состоит из 5 частей:
— оценка физиологических функций; осуществляется на основании показателей, полученных в первые 24 ч пребывания больного в отделении интенсивной терапии; наихудшее значение каждого показателя, выраженное в баллах, суммируют для получения оценки тяжести состояния пациента;
— оценка тяжести по шкале Глазго;
— тип поступления больного в отделение интенсивной терапии;
— сопутствующая хроническая патология;
— возрастные показатели больного.
Конечный результат оценки состояния
больного по системе SAPS II проводят на основании суммы баллов, полученных из слагаемых по всем перечисленным разделам системы. Прогностически неблагоприятными являются значения системы SAPS II более 50 баллов; максимальный уровень летальности наблюдают при 90 баллах и выше.
Профилактика и лечение
На догоспитальном этапе оказывается неотложная медицинская помощь, объем которой зависит от наличия различных симптомов и синдромов. При гипертермии вводятся жаропонижающие средства (50 %-ный раствор анальгина внутримышечно), литические смеси, антибиотик широкого спектра действия.
На госпитальном этапе проводят:
— санацию очага инфекции и всего организма;
— коррекцию нарушений функций жизненно важных органов, а также сдвиги метаболического характера;
— стимуляцию ответной реакции организма на внутренние инфекции.
Для санации очага инфекции хирургически обрабатывают гнойные раны и метастатические очаги с максимальным удалением некротических тканей и гноя, дренированием перфорированными полиэтиленовыми дренажами, длительным промыванием полостей растворами антисептиков, последующим наложением первичных, отсроченных первичных или вторичных швов.
В алгоритме диагностики даются рекомендации по терапии и контролю за проводимым лечением. Тем не менее многие специалисты предпочитают антибактериальную терапию комбинированными препаратами, либо антибиотиками с широким спектром действия либо несколькими препаратами разных групп с учетом их синергетического действия на данную флору.
Лечение сепсиса предусматривает массивную антибактериальную терапию, определяемую видом предполагаемого возбудителя. При неустановленном возбудителе назначается курс эмпирической антибактериальной терапии. Применяются цефалоспорины III–IV поколения — цефоперазон, цефепим и др. Часто в сочетании с аминогликозидами (амикацин, гентамицин, нетромицин) могут использоваться. пенициллины широкого спектра действия (пиперациллин, тикарциллин и др.). Оценивать эффективность антибактериальной терапии необходимо по улучшению субъективного состояния, стабилизации давления, снижению температуры, уменьшению высыпаний на коже.
Инфузионная терапия направлена на:
— дезинтоксикацию с использованием метода форсированного диуреза;
— поддержание объема циркулирующей жидкости;
— коррекцию гипопротеинемии и анемии.
Применяется внутривенное питание, плазма; вводятся препараты: глюкоза, гемодез, децинон, котрикал, витамины и др.
Она должна еще способствовать улучшению периферического кровоснабжения, реологических показателей крови и предупреждать агрегацию форменных элементов крови в капиллярах.
В последние годы считается патогенетически обоснованным применение гипербарической оксигенации в лечении сепсиса, что следует использовать и в комплексной терапии.
Иммунокорригирующая терапия:
— в остром периоде направлена на создание иммунной защиты (гипериммунная плазма, иммуноглобулин, бактериофаг, лизоцим, УФО и лазерное облучение крови;
— в восстановительном периоде проводят стимулирующее лечение: иммуномодуляторы и адаптогены (Т-активин, вилозен, продиогиозан и др.) под контролем иммунограммы.
Проводится посиндромная терапия.
Профилактика должна складываться из мероприятий по профилактике госпитальной инфекции, раннего распознавания, рационального лечения гнойных заболеваний а также послеоперационных гнойных осложнений.