Описание, диагностика, лечение заболеваний
Синдром приобретенного иммунодефицита (спид)
В настоящее время термин СПИД применяется для обозначения только одной из стадий ВИЧ-инфекции (см.), а именно: манифестной ее стадии. Другие стадии ВИЧ-инфекции предшествуют стадии СПИДа, поэтому эту последнюю обозначают как конечную, или терминальную, стадию заболевания.
Этиология и эпидемиология
Как самостоятельная болезнь СПИД впервые был описан в 1981 г., когда у пяти взрослых мужчин-гомосексуалистов была обнаружена пневмоцистная пневмония (см.), ранее встречавшаяся как вспышечное заболевание у глубоко недоношенных детей или у раковых больных, получавших интенсивную цитостатическую терапию. В 1983 г. французские ученые под руководством Люка Монтанье из лимфатических узлов больных (и американские ученые во главе с Робертом К. Галло из крови больных) выделили возбудитель заболевания — ретровирус, названный позднее вирусом иммунодефицита человека — ВИЧ.
В настоящее время известно 5 видов ретровирусов, патогенных для человека. Все они лимфотропные, но три из них вызывают злокачественные заболевания (лейкемии (см.) и лимфомы (см.)) и относятся к подсемейству онковирусов, а два (ВИЧ-1 и ВИЧ-2) относятся к медленным вирусам, или лентивирусам.
Источником инфекции является только больной человек.
Основными путями передачи инфекции являются:
— половой (у взрослых и подростков — гомосексуальный и гетеросексуальный, первый чаще);
— гемотрансфузионный (после переливания инфицированной цельной крови или ее компонентов — плазмы, тромбоцитарной, лейкоцитарной или эритроцитарной массы, концентратов крови, факторов свертывания крови);
— перинатальный (антенатальный, трансплацентарный — от инфицированной матери; интранатальный — при прохождении ребенка по инфицированным родовым путям матери);
— инъекционный и инструментальный — при использовании загрязненных вирусом шприцев, игл, катетеров и т. п.;
— трансплантационный (пересадка инфицированных органов, костного мозга, искусственная инсеминация инфицированной спермой);
— молочный (заражение ребенка инфицированным молоком матери);
— профессиональный и бытовой — заражение через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки людей, контактирующих с кровью или некоторыми секретами (слизью из влагалища, грудным молоком, отделяемым из ран, цереброспинальной жидкостью, содержимым трахеи, плевральной полости и др.) больных ВИЧ-инфекцией.
В то же время ВИЧ не передается при бытовых контактах через слюну, слезную жидкость и воздушно-капельным путем, а также через воду или пищу.
Инкубационный период от момента заражения до появления первых признаков СПИДа варьирует от нескольких месяцев до 5 лет и более. Большинство детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, заболевают в первые 2 года жизни. Средний инкубационный период при трансплацентарном инфицировании — 3 года, при трансфузионном инъекционном —3,5 года. Сероконверсия (появление в крови антител к ВИЧ от момента инфицирования) обычно развивается через 6—12 недель.
ВИЧ по стойкости во внешней среде напоминает вирус гепатита (см.) В: погибает при температуре 57 °C через 30 мин, 70–80 °C — через 10 мин, 100 °C — через 2 мин. Приблизительно через 10 мин вирус инактивируется в присутствии 20 %-ного спирта, эфира или ацетона, 0,2 %-ного раствора гипохлорита натрия. Вирус относительно устойчив к ультрафиолетовым лучам солнечного спектра, ионизирующей радиации.
Патогенез
ВИЧ в начале инфекционного процесса избирательно поражает Т-лимфоциты-хелперы, макрофаги и моноциты (предшественники макрофагов). Нарушается нормальное соотношение между ними и супрессорами, цитотоксическими лимфоцитами; величина, равная в норме 1,5–2, становится менее 1. В результате нарушается иммунитет как единая реакция всех его звеньев на попадание в организм материала с генетически чужеродной информацией, и возникает иммунодефицит, проявляющийся в том, что для человека становятся опасными обычные комменсалы, т. е. повседневно окружающие его (и сожительствующие с ним) микроорганизмы — грибы (Candida), вирусы (прежде всего — цитомегаловирус, вирус герпеса), бактерии (стрепто- и стафилококки и др.). Эти инфекции называют оппортунистическими. Кроме того, возникает активная продукция аутоантител, причем не только к клеткам, пораженным вирусом.
Также ВИЧ может находиться в дремлющем состоянии и не активизироваться в течение ряда месяцев и даже лет (до 10 лет). Изменчивость свойств вируса в ходе болезни у одного и того же больного, его мутации затрудняют получение стабильной вакцины против ВИЧ.
Клиническая картина
Формы ВИЧ-инфекции
По данным Центра по контролю за болезнями (США, 1987 г.), выделяют следующие формы ВИЧ-инфекции.
- Класс Р-0. Переменная, неясная инфекция. Дети в возрасте до 1,5 лет, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей и имеющие антитела к ВИЧ, но клинически здоровые, у которых по общепринятым критериям нельзя диагностировать ВИЧ-инфекцию.
- Класс Р-1. Бессимптомная инфекция.
Подкласс А. Нормальные иммунные функции.
Подкласс В. Аномальные иммунные функции.
Подкласс С. Иммунитет не исследован.
III. Класс Р-2. Клинически проявляющаяся инфекция.
Подкласс А. Неспецифические находки.
Подкласс В. Прогрессирующие неврологические болезни.
Подкласс С. Лимфоцитарный интерстициальный пневмонит.
Подкласс D. Вторичные инфекционные болезни:
— категория D-1 — типичные для ВИЧ-инфекции патологические состояния (кандидоз, криптококкоз, пневмоцистоз и др.);
— категория D-2 — рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции;
— категория D-3 — другие специфические инфекционные болезни.
Подкласс Е. Вторичные опухоли:
— категория Е-1 — типичные для ВИЧ-инфекции формы рака (саркома (см.) Капоши, лимфома (см.) мозга, неходжкинские лимфомы);
— категория Е-2 — другие опухоли, возможно вторичные по отношению к ВИЧ-инфекции.
Подкласс F. Другие болезни, возникшие, возможно, из-за ВИЧ-инфекции (гепатит (см.), кардиопатии, нефропатии, кожные болезни, гематологические расстройства).
Нулевая стадия (класс Р-0) — это первый контакт с вирусом, первое выявление инфекции (мононуклеозо- или гриппоподобный синдром). Дальнейшие стадии соответствуют постепенному угнетению иммунной системы. Необходим лабораторный анализ на наличие ВИЧ-инфекции.
Вторая стадия — хроническая лимфаденопатия. При третьей стадии уровень Т4-лимфоцитов составляет менее 400 в 1 мкл крови (N-800).
Четвертая стадия — выявляются субклинические (бессимптомные) нарушения по типу гиперчувствительности замедленного типа (кожные пробы, реакция бласттрансформации).
Пятая стадия — кожные пробы на гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) отрицательны и (или) развивается кандидозный стоматит (см.) (молочница). Перечисленные симптомы считаются критериями лишь тогда, когда они наблюдаются по меньшей мере в течение 3 месяцев.
Шестая стадия, т. е. собственно СПИД:
— организм поражают генерализованные оппортунистические инфекции, обусловленные угнетением иммунной системы. СПИД — конечная стадия ВИЧ-инфекции.
Системные поражения при СПИДе имеют тройственную природу:
— прямое поражение вирусом клеток хозяина и развитие поражений безотносительно к иммунодефициту, вызываемому ВИЧ (например, поражение центральной нервной системы);
— формирование под воздействием ВИЧ общего (системного) иммунодефицита, на фоне которого раскрывается патогенный потенциал условно-патогенных возбудителей;
— угнетение под воздействием ВИЧ слизистого иммунитета, в связи с чем повышается чувствительность слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и респираторного тракта к воздействию возбудителей оппортунистических и банальных инфекций.
В связи с этим целесообразно различать при ВИЧ-инфекции первичные поражения и многочисленные вторичные, характерные для всех систем организма.
Легочная патология
Клетки респираторного тракта не инфицируются ВИЧ непосредственно, так что легочная патология при ВИЧ-инфекции является вторичной, развивающейся на фоне генерализованного иммунодефицитного состояния.
Наиболее частые формы поражения респираторного тракта у больных СПИДом:
- Трахеиты и бронхиты (см.), вызываемые вирусом простого герпеса 1 и 2 типов, кандидами, аспергиллами.
- Бронхопневмонии (см.):
— очаговые, вызванные грибком Candida и бактериями инфлюэнцы, золотистым стафилококком, аспергиллами, криптококками;
— паренхиматозные и интерстициальные, вызванные пневмоцистами, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса (герпес симплекс) 1 и 2 типов, криптококками, кандидами, гистоплазмами, кокцидиями, криптоспоридиями, атипичными микобактериями, токсоплазмами.
III. Плевриты (см.), вызванные токсоплазмами, кандидами, цитомегаловирусом, легионеллами, аспергиллами, гистоплазмами, кокцидиями.
- Пиопневмоторакс, вызванный пиогенными бактериями.
- Аллергические заболевания — стронгилоидоз (см.), кандидоз, аспергиллез (см.).
- Туберкулез (см.) органов дыхания.
Герпетические трахеиты и трахеобронхиты (см.) протекают с обще интоксикационным синдромом, сопровождающимся лихорадкой. Признаки поражения респираторного тракта неспецифичны, а клиническая картина заболевания сходна с другими вирусными поражениями легких. О возможности герпетического трахеобронхита можно думать при наличии у больного одновременно явлений афтозного стоматита (см.), лабиального герпеса (см.), герпетической кожной сыпи или язвенного поражения гениталий.
При кандидозе бронхов больных беспокоят кашель со слизистой мокротой и недомогание; далее нарастает слабость, отмечается подъем температуры до 39 °C, количество мокроты увеличивается.
Аспергиллезный бронхит (см.) протекает с явлениями бронхиальной обструкции, лихорадочным синдромом, выделением мокроты, содержащей «серые комочки».
Пневмоцистная пневмония (см.) протекает с диспноэ, одышкой до 30–40 дыхательных движений в минуту, чувством нехватки воздуха, сухим малопродуктивным кашлем и лихорадкой до 38 °C. Она часто осложняется спонтанным пневмотораксом, пневмомедиастинумом, подкожной эмфиземой.
Цитомегаловирусная пневмония (см.) проявляется лихорадкой, одышкой, непродуктивным кашлем, наличием атипичных мононуклеаров в крови, гепатолиенальным синдромом (см.), генерализованной лимфаденопатией, макулопапулезной сыпью, цитомегаловирусным хориоретинитом и возможным развитием судорог при поражении центральной нервной системы.
Токсо-плазменная пневмония (см.) проявляется диспноэ, выраженной одышкой, сухим непродуктивным кашлем, лихорадкой, внутригрудной лимфаденопатией, плевритом (см.).
Криптококкоз (см.) проявляется симптомами выраженной дыхательной недостаточности.
Атипичные микобактерии птичьего комплекса отличаются вялым течением и слабо выраженной симптоматикой, проявляющейся диспноэ, лихорадкой, сухим надсадным кашлем, затрудненным дыханием, ознобом, спастическими болями в животе, диареей (см.).
Криптоспоридиозная пневмония (см.) проявляется как интерстициальная пневмония (см.), возникающая после продолжительной водянистой диареи.
Диссеминированный гистоплазмоз (см.) протекает с диффузным поражением легочной ткани на фоне резкого похудения, лихорадки, гепатолиенального синдрома (см.), лимф аденопатии, гипотензии, анемии (см.), лейкопении, коагулопатии, острой почечной недостаточности (см.).
Кокцидиоз возникает на фоне длительного исхудания, лихорадки, выраженного истощения. Отмечаются сухой или продуктивный кашель, диспноэ, выраженные плевральные боли, кроме того, наблюдаются поражения центральной нервной системы, подкожной клетчатки, кожи, костей и суставов, мышц, печени.
Стафилококковые пневмонии (см.) начиняются остро, с потрясающего озноба, повышения температуры тела до 39–40 °C, реже — 38 или 41 °C. Больных беспокоят боли при дыхании на стороне пораженного легкого, в боку при движениях тела, отмечаются симптомы выраженной интоксикации, кровохарканье, тяжелая дыхательная недостаточность (диспноэ, цианоз, поверхностное дыхание, раздувание крыльев носа), гемодинамические расстройства (тахикардия (см.), гипотензия), могут развиться коллаптоидное состояние, гепатолиенальный синдром (см.), эмпиема (см.) плевры.
Легионеллезная пневмония (см.): продромальный период характеризуется симптомами повышенной утомляемости, снижением аппетита, головными болями, преходящей диареей; период разгара — высокой лихорадкой до 39–40 °C ремиттирующего характера с потрясающими ознобами, интенсивными болями в грудной клетке, нарушением дыхательной функции, тахипноэ, цианозом, острой дыхательной недостаточностью.
Кандидозные бронхопневмонии проявляются мучительным «царапающим» кашлем, одышкой, тахикардией, затрудненным дыханием, кровохарканьем.
Аспергиллезная бронхопневмония сопровождается симптомами нарушения дыхания без температурной реакции.
Стронгилоидоз (см.) легких протекает в виде диффузной интерстициальной пневмонии с развитием бронхо-обструктивного синдрома и гиперэозинофилии крови в сочетании с длительной профузной диареей (см.), дуодено-желчно-пузырным синдромом, крапивницей (см.).
Поражения желудочно-кишечного тракта
Желудочно-кишечный тракт является одной из главных мишеней для разнообразных оппортунистических инфекций и опухолей у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом.
Наиболее частые формы поражения желудочно-кишечного тракта у больных СПИДом:
— стоматит (см.) (кандида, герпес симплекс, цитомегаловирус);
— эзофагит (см.) (кандида, герпес симплекс, цитомегаловирус);
— гастрит (см.) (цитомегаловирус, атипичные микобактерии, криптоспоридии);
— энтероколит (см.) (цитоме гало вирус, атипичные микобактерии, криптоспоридии, стронгилоиды, лямблии, амебы дизентерийные, сальмонеллы, шигеллы, кампилобактерии);
— колит, проктит (см.) (цитомегаловирус, герпес симплекс, гонококк, хламидии, дизентерийная амеба, клостридии);
— гепатит (см.) (цитомегаловирус, атипичные микобактерии, вирус гепатита В);
— холецистит (см.), холангит (цитомегаловирус, криптоспоридии).
При кандидозном стоматите различают три основные формы поражения желудочно-кишечного тракта:
— псевдомембранозный кандидоз (молочница);
— атрофический кандидоз;
— ангулярный хейлит.
Герпетический стоматит протекает с образованием множества пузырьков, расположенных на слизистой, которые быстро сливаются и некротизируются с выделением гнойного экссудата.
При кандидозном эзофагите пациенты обращают внимание на дисфагию, загрудинные боли, дискомфорт, жжение за грудиной, тошноту.
В случае криптоспоридиоза (см.) тонкого и толстого кишечника отмечается непрекращающаяся водянистая диарея (см.), иногда до 150 раз в сутки, ей сопутствуют спастические боли в животе и умеренная лихорадка; быстро уменьшается масса тела.
При изоспорозе кишечника отмечаются лихорадка, диарея (см.), стеаторея, потеря массы тела, спастические боли в животе. Диарея иногда носит дизентерия подобный характер.
При цитомегаловирусном колите (см.) возникают приступы лихорадки и водянистой диареи, иногда с примесью крови, вздутие живота, схваткообразные абдоминальные боли; диарея (см.) может быть незначительно выраженной или упорной со значительной потерей веса.
Атипичный микобактериоз кишечника характеризуется диареей, потерей веса, болями в животе, лихорадкой свыше 38 °C.
Вирус простого герпеса чаще вызывает поражение толстой кишки, проявляющееся глубокими дефектами слизистой оболочки.
Стронгилоидоз (см.) кишечника протекает с болями в животе, диареей, эозинофилией; стул приобретает гнилостный характер, содержит слизь и кровь; наступают обезвоживание организма, анемия (см.) и кахексия (см.).
Кампилобактериальный энтероколит протекает с болями в животе и лихорадкой, стул содержит кровь и гной.
Лямблиоз (см.) кишечника протекает с типичными симптомами тошноты, вздутием живота, диареей, спастическими болями в животе, отрыжкой.
Поражение прямой кишки, анальной и перианальной областей вирусом простого герпеса сопровождается сильными болями в области ануса, запорами (см.), тенезмами, кровянистыми выделениями, протекает на фоне общей слабости, лихорадки с ознобом, головной боли, паховой аденопатии.
Кандидозный проктит (см.) проявляется жжением и дискомфортом в области прямой кишки.
Поражения центральной нервной системы при ВИЧ-инфекции могут быть распространенными (диффузными) или локальными. Неврологические расстройства подразделяют на очаговый, или диффузный энцефалит (см.), менингит (см.), ретинопатию, черепную нейропатию, миелопатию.
Наиболее частые причины и формы поражения центральной нервной системы у больных СПИДом:
— первичные поражения, вызываемые ВИЧ (ВИЧ-энцефалопатия, острый рецидивирующий ВИЧ-менингит, миелопатия);
— возбудители вторичных вирусных инфекций (энцефалитов, ретинитов, васкулитов (см.), миелитов) — цитомегаловирус, вирус простого герпеса, герпес зостер и др.;
— возбудители вторичных невирусных инфекций (энцефалитов, менингитов, абсцессов) — токсоплазма, криптококк, кандида, гистоплазма, аспергилла, атипичные микобактерии, туберкулезная палочка, листерия;
— неопластические процессы — первичная лимфома, метастатическая саркома Капоши;
— сосудистые нарушения — инфаркты, геморрагии, васкулиты (см.).
Основные поражения центральной нервной системы
Герпетический энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, протекает подостро, атипично, а вирус герпес зостер вызывает два типа поражения:
— преимущественное поражение белого вещества мозга;
— герпетические васкулиты сосудов головного мозга с характерным поражением глазного нерва и специфической гемиплегией.
Герпетический менингит может протекать без менингеальных симптомов; поражение периферической нервной системы герпетического характера протекает по типу полиневритов или полирадикулонейропатии — основные симптомы связаны с развитием вялых параличей, парестезий, боли, гиперестезии или анестезии, снижением или выпадением рефлексов.
Церебральный токсоплазмоз (см.) проявляется головными болями, лихорадкой, сонливостью, судорогами, слабостью, гемипарезами, афазией, энцефалопатией, переходящей в кому.
Криптококковый менингит протекает подостро и проявляется ухудшением психического статуса, лихорадкой, головными болями, менингеальными знаками, фотофобией.
Церебральный аспергиллез (см.) проявляется как менингит, энцефалит или абсцесс мозга.
Церебральный туберкулез (см.) проявляется менингитом, энцефалитом, абсцессом мозга.
Диагностика
Предварительные критерии у взрослых, по которым можно заподозрить СПИД (критерии ВОЗ):
— потеря более 10 % массы тела;
— хроническая диарея длительностью более 1 месяца;
— длительная (более 1 месяца) лихорадка (перемежающаяся или постоянная).
Малые признаки:
— персистирующий кашель (более 1 месяца);
— генерализованный зудящий дерматит (см.);
— рецидивирующий опоясывающий герпес;
— кандидоз носоглотки, пищевода;
— непрерывно прогрессирующий или диссеминированный простой герпес;
— генерализованная лимфаденопатия. Наличие двух больших и одного малого признака при отсутствии убедительных причин подавления иммунитета (злокачественные опухоли, лечение свыше трех месяцев глюкокортикоидами и (или) цитостатиками, радиационное облучение, наследственные иммунодефициты) делает диагноз СПИД очень вероятным.
В лабораторной диагностике ВИЧ-инфекции применяют ИФА, иммуноблот, полимеразную цепную реакцию (ПЦР).
Лабораторная диагностика СПИД-ассоциируемых инфекций, инвазий и микозов заключается в следующем.
Пневмоцистоз. Материалом для исследования служат слизь из горла и гортани, аспираты из бронхов, лаважная жидкость, биоптаты легочной ткани (мазки-отпечатки легочной ткани). Применяют спиртовые методы окраски (по Романовскому-Гимзе, гематоксилин-эозином, по Граму, по Райту и др.) и окончательные, или специфические, методы окраски (окраска толуидиновым синим, серебрением по Гомори).
Криптоспоридиоз. Материалом для исследования служат фекалии, рвотные массы, мокрота, лаважная жидкость, биоптаты слизистой кишечника и дуоденальные аспираты. Окрашивают мазки карбол-фуксином по Цилю-Нильсену. Используют флотационные и седиментационные методы обогащения.
Изоспороз. Материалом для исследования служат фекалии, дуоденальное содержимое и биоптаты слизистой кишечника. Используют флотационные методы обогащения (по Дарлингу).
Акантамебиаз. Материалом для исследования служат соскобы с язвенных поражений роговицы и склеры, спинномозговая жидкость (на наличие вегетативных форм), жидкость передней камеры глаза, биоптаты различных тканей (мозга, роговицы, легких, кожи). Применяется окраска по Гомори. Используют методы культивирования и инокуляции.
Бластоцистоз. Материалом для исследования являются фекалии. Применяют методы прямой микроскопии и обогащения.
Токсоплазмоз. Материалом для исследования являются биоптаты лимфатических узлов, других органов, в том числе мозга, а также осадок спинномозговой жидкости. Окраска по Романовскому — Гимзе. Применяют кожную пробу для диагностики и различные серологические реакции (РСК, РНГА, ИФА и др.).
Микроспоридиоз. Окраска мазков по Гомори и Граму, Гудпасчеру, Романовскому-Гимзе.
Лейшманиоз. Материалом для исследования служит пунктат костного мозга. Окраска по Романовскому-Гимзе. Применяют различные серологические реакции (РСК, НРИФ, РНГА, РЭМА (ИФА)).
Стронгилоидоз. Материалом для исследования являются фекальные массы, дуоденальное содержимое, мокрота, лаважная жидкость, моча, перитонеальная жидкость. Исследуют микроскопированием после обогащения и серологически — в НРИФ и РЭМА (ИФА).
Цитомегаловирусная инфекция. Материалом для исследования являются: моча, слюна, промывные воды желудка, мокрота, лаважная жидкость, вагинальный и цервикальный секрет, кровь, грудное молоко. Исследуют микроскопически и серологически — в РНФ, НРИФ, ПЦР и др.
Лечение
Эффективных средств излечения больных СПИДом не найдено, т. е. СПИД — необратимое заболевание.
Лечение ВИЧ-инфекции включает создание охранительных режима, противовирусную терапию, профилактику и раннюю терапию вторичных осложнений.
Противовирусная терапия проводится при наличии вирусной репликации, концентрация РНК ВИЧ в крови при этом должна быть не менее 5000 копий/мл. Назначаются следующие группы лекарственных средств:
— нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: зидовудин, диданозин, зальцитобин, ламивудин, ставудин;
— ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: невирапин (верамун), делавердин;
— ингибиторные протеазы: индинавир (криксиван), саквинавир, нелфинавир.
Терапию проводят комбинированно тремя противовирусными средствами — два синтетических нуклеозида сочетают с одним препаратом из группы ингибиторов протеаз.
Иммуноглобулин внутривенно при симптоматических формах ВИЧ-инфекции назначают 1 раз в 2–4 недели в дозе 0,5 г/кг.
Легочная лимфоцитарная гипертензия и лимфоцитарный интерстициальный пневмонит — показание для назначения преднизолона.
Профилактическое лечение пневмоцистной пневмонии — триметоприм и сульфометаксазон или пентамидин.
Герпес-инфекция — показание для назначения ацикловира (зовиракс) или видарабина.
Цитомегаловирусная инфекция — применяют ацикловир или фоскарнет.
Генерализованные кандидозы — назначают дифлюкан или анкотил.
Лечение поражений респираторного тракта при СПИДе проводят следующими средствами:
— цитомиоловирусная пневмония — ганцикловир по 7,5—10 мк/кг в 3 приема внутривенно на протяжении 10–14 дней;
— кандидоз, криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиоз легких — амфотерицин В по 0,3–1 мг/кг внутривенно капельно в течение 2–6 недель или низорал (кетокеназол) по 400 мг в 2 приема per os в течение 10–14 дней;
— токсоплазмоз легких — хлоридин по 75 мг в первый день, далее по 25 мг в день в течение 6 недель и более; сульфадимезин по 4–8 г в день per os на протяжении 6 недель и более;
— стрептококковая или стафилокковая пневмония — ампициллин по 2–3 г в 4–6 приемов внутримышечно в течение 10–14 дней или бензилпенициллин по 6—30 млн ЕД 6 раз в день внутривенно, внутримышечно в течение 10–14 дней, или цепарин (кефзол) по 2–6 г в 2–3 приема внутримышечно, внутривенно в течение 10–14 дней;
— легионеллезная пневмония — эритромицин по 4 г внутривенно и рифампицин по 1,2 г в 2 приема в течение 10–14 дней;
— атипичный микобактериоз птичьего комплекса — ансамицин в таблетках per os, амикацин по 10 мг/кг внутривенно и клофазимил по 1 таблетке в течение 6 недель и более.
Лечение поражений желудочно-кишечного тракта или СПИДе проводится следующими средствами:
— кандидозный стоматит — нистатин по 400 тыс. ЕД 4–6 раз в день в течение 7—10 дней, кетокеназол по 200–400 мг в течение 2–7—10 дней;
— кандидозный эзофагит — амфотерицин В по 0,3–0,6 мг/кг внутривенно в течение 7—10 дней или кетокеназол по 400 мг 2 раза в день, длительно;
— цитомегаловирусная инфекция (стоматит, эзофагит, колит) — ганцикловир по 5 мг/кг 2 раза в день внутривенно на протяжении 3 недель, затем по 5–7 мг/кг в день 5 дней в неделю длительно;
— герпетическая инфекция (гингивиостоматит, проктоколит) — ацикловир по 5—10 мг/кг 3 раза в день внутривенно, затем подкожно и 1–3 %-ная оксолиновая мазь местно 2–3 раза в день;
— атипичный микобактериоз (гастроэнтерит) — изониазид по 300 мг в сутки длительно; этамбутол по 15–25 мг/кг в сутки, длительно;
— криптоспоридиоз — спирамицин по 1 г в сутки в 3 приема в течение 5—14 дней;
— изоспороз — метронидазол по 2 г в сутки в течение 30 дней и по 1 г в сутки на протяжении 100 дней; бисептол по 480 мг в течение 4—10 дней, затем по 240 мг в течение 2—28 дней.
Ведение пациентов с ВИЧ-инфекцией имеет свои особенности. Профилактические прививки ВИЧ-инфицированным детям особенно необходимы. Противопоказана лишь живая полиомиелитная вакцина (оральная), ее заменяют на внутривенную вакцину (убитую). Все остальные вакцины, используемые у здоровых детей, также вводят и ВИЧ-инфицированным. ВОЗ не рекомендует воздерживаться от вакцинации БЦЖ у ВИЧ-инфицированных детей, но считает, что при симптоматической ВИЧ-инфекции ее делать не следует.
При контакте с больным ветряной оспой ВИЧ-инфицированные дети должны получать специфический иммуноглобулин внутривенно.
При наличии раны, опасной по столбняку, ребенок должен получить внутривенно противостолбнячный иммуноглобулин (или внутримышечно). Контакт с больным корью — показание для введения иммуноглобулина внутримышечно.
Госпитализация ВИЧ-инфицированных больных должна происходить в инфекционные отделения (лучше всего в специализированные отделения или палаты).
Все процедуры и манипуляции персонал должен осуществлять в одноразовых перчатках.
При отсутствии повреждения кожных покровов (раны, экземы и др.) медицинскому персоналу достаточно мытья рук после контакта с мочой, фекалиями, рвотными массами, слезами, назальным и оральным секретом детей с ВИЧ-инфекцией.
При повреждении перчаток и кожи с последующим контактом с кровью больного ВИЧ-инфекцией проводится превентивное лечение азидотимидином в течение первых 72 ч после контакта; это может предотвратить развитие ВИЧ-инфекции.
Прогноз: обычно между выявлением первых клинических признаков СПИДа и смертью больного проходит 2–3 года, хотя есть и долгожители — 5 лет и более. Большинство детей, инфицированных перинатально, умирают в возрасте до 5 лет.
Профилактика
Специфическая иммунопрофилактика ВИЧ-инфекции не разработана.
Профилактика ВИЧ-инфекции включает:
— пропаганду здорового образа жизни;
— безопасный секс с использованием презервативов;
— контроль за донорской кровью и ее препаратами, донорскими органами;
— использование одноразовых шприцов или систем для трансфузий;
— анонимное обследование;
— обследование доноров крови, лиц из групп риска;
— обследование на антитела к ВИЧ всех беременных;
— контроль деторождения у инфицированных женщин и отказ от грудного вскармливания их детей.
Профилактика инфицирования в медицинских учреждениях. Наибольшую опасность распространения ВИЧ представляют кровь и слюна. Необходимо тщательно избегать случайных повреждений кожных покровов острыми инструментами. Все манипуляции с больными, а также работу с биологическими материалами от больного медицинские работники проводят в резиновых перчатках и масках. Кроме того, необходимо соблюдать все меры предосторожности, предусмотренные при работе с больными вирусным гепатитом В.
Обязательно тщательное мытье рук после снятия перчаток и индивидуальной одежды перед тем, как покинуть помещение, где проводится работа с потенциально инфицированным материалом.
Госпитализация больных СПИД- и ВИЧ-инфицированных должна осуществляться так, чтобы предотвратить распространение инфекции, а также с учетом требований по содержанию больных с измененным поведением при поражении центральной нервной системы.
При лечении больных с ВИЧ-инфекцией необходимо применять инструментарий и шприцы только одноразового использования.
При загрязнении предметов обихода, постельных принадлежностей, окружающей среды выделениями больного необходимо проводить обработку дезинфицирующими средствами (0,2 %-ный раствор гипохлорита натрия, этиловый спирт).
При соблюдении элементарных правил предосторожности общение с больными является полностью безопасным.
При ВИЧ-инфицировании беременных производится прерывание беременности при согласии матери или родоразрешение путем кесарева сечения, отказ от грудного вскармливания ребенка. Новорожденные наблюдаются в течение 1 года. В случае выявления ВИЧ-инфицированного проводится эпидемиологическое обследование для выявления источника заражения и обследование контактировавших лиц. ВИЧ-инфицированные предупреждаются об уголовной ответственности за распространение ВИЧ-инфекции.