Описание, диагностика, лечение заболеваний
Варикоз нижних конечностей — это распространенное заболевание, которое характеризуется расширением и деформацией вен на ногах. При этом кровь начинает застаиваться в венах, что приводит к образованию сосудистых узлов и бугорков на коже. Варикоз может вызывать болезненные ощущения, отечность и усталость ног. Для предотвращения и лечения этого заболевания рекомендуется вести активный образ жизни, избегать длительного стояния на ногах, носить компрессионное белье и обращаться к специалистам для назначения соответствующего лечения.
Варикозное расширение вен нижних конечностей
Способствуют развитию заболевания беременность, ожирение, длительное пребывание в положении стоя, врожденная слабость соединительной ткани, ношение чулок с тугими резинками. Вторичное варикозное расширение возникает в результате нарушения венозного оттока, например при посттромбофлебитическом синдроме, несостоятельности клапанов глубоких вен, опухолях и травмах.
Патогенез
Ток венозной крови к сердцу обеспечивается сокращением мышц голени и бедра (мышечная помпа) и пульсацией артерий. При сокращении мышц голени и бедра происходит сдавление глубоких вен конечности, и кровь из них поступает в проксимальные (удаленные от туловища) отделы конечностей и вены таза. Функционирующие клапаны коммуникантных вен не позволяют крови проникать в поверхностную венозную систему.
При расслаблении мышц при условии состоятельности клапанов глубоких вен возврата крови из вен таза не происходит, в глубокие вены поступает кровь из поверхностной системы через вены и из системы мышц голени. При варикозном расширении повышение давления в венах приводит к недостаточности клапанов коммуникантных вен. В результате этого при мышечных сокращениях кровь под большим давлением поступает из глубокой системы в поверхностную.
Возникает местная венозная гипертензия, более выраженная в нижней трети голени, где коммуникантные вены наиболее мощные. Повышение давления в поверхностных венах приводит к их расширению. В то же время повышение давления в венозном отделе микроциркуляции приводит к появлению отеков и выходу эритроцитов из сосудов (при длительном повышении давления возникает пигментация кожи), а также открытию артериовенозных сбросов. Это вызывает значительное снижение кровотока в капиллярах, кислородную недостаточность тканей и возникновение язв.
Клиническая картина
Основной симптом в начале заболевания — варикозное расширение вен; при компенсации венозного кровообращения других жалоб может и не быть.
По мере прогрессирования заболевания появляются утомляемость, чувство тяжести в ногах, распирание, судороги в икроножных мышцах, особенно к вечеру, а иногда и по ночам. Отмечается нарушение кожной чувствительности. Отеки обычно возникают к вечеру, особенно после длительного стояния; после ночного отдыха отеки полностью исчезают. Со временем наряду с прогрессированием варикозного расширения вен появляются нарушения питания кожного покрова, чаще локализованные на внутренней поверхности нижней трети голени: пигментация, воспаление кожи; затем развивается трофическая язва, плохо поддающаяся лечению.
Диагностика и дифдиагностика
Диагноз ставят на основании жалоб, характерного течения заболевания, осмотра конечности и проведения функциональных проб. Цель функционального исследования — исключить вторичный варикоз, выявить несостоятельность клапанного аппарата большой подкожной вены, определить функциональное состояние коммуникантных вен, определить проходимость глубокой венозной системы.
О состоянии клапанного аппарата поверхностной системы можно судить по пробам Троянова-Тренделенбурга и Гаккенбруха.
Симптом Троянова-Тренделенбурга: больной, находящийся в горизонтальном положении, поднимает больную ногу. После запустевания поверхностной венозной системы хирург передавливает большую подкожную вену у места впадения ее в глубокую. Больной встает. Если венозный клапан не функционирует, после отпускания руки отмечается выраженная обратная волна крови.
Симптом Гаккенбруха: в вертикальном положении больного хирург кладет руку на варикозные узлы и просит больного покашлять — при несостоятельности клапанов рука ощущает толчок крови.
Состояние коммуникантных вен и их клапанов оценивают с помощью пробы Пратта и трехжгутовой пробы Шейниса.
Проба Пратта: больной лежит; после опорожнения поверхностных вен больному накладывают эластический бинт на голень и нижнюю треть бедра. Ниже пупартовой связки (на 5–6 см выше уже наложенного тура бинтов) накладывают тур второго эластического бинта. Больной встает. Отпуская тур первого бинта, сразу накладывают тур второго, расстояние между бинтами остается постоянным (5–6 см). На месте локализации коммуникантных вен с нефункционирующими клапанами после снятия слоя первого бинта сразу появляются варикозно расширенные вены.
Трехжгутовая проба Шейниса производится почти аналогично, но с тремя жгутами, уровень наложения которых можно менять. После вставания больного зона нефункционирующих клапанов коммуникантных вен определяется по появлению варикозных узлов.
Локализацию коммуникантных вен можно определить прощупыванием. Если клапаны не способны функционировать, коммуникантная вена расширена и растягивает поверхностную оболочку, в которой иногда удается обнаружить дефект. Проходимость глубоких вен определяют с помощью пробы Дельбе — Пертеса: больному в вертикальном положении накладывают на бедро жгут, после чего больной ходит на месте в течение 30 с. При проходимости глубоких вен отмечается спадение или уменьшение напряжения варикозных узлов. При клиническом и функциональном исследовании даже у опытных специалистов возможна ошибочная диагностика проходимости глубоких вен (почти 15 %). Поэтому при сомнениях в проходимости глубоких вен, особенно наличии нарушений питания тканей, показана флебография.
Осложнения
Осложнения варикозного расширения вен: острый тромбофлебит, разрыв варикозного узла с кровотечением, хроническая венозная недостаточность с развитием трофических язв.
Стадии варикозного расширения вен:
I стадия — жалоб нет, только косметические нарушения;
II стадия — чувство тяжести, распирания, судороги по ночам, нарушение кожной чувствительности;
III стадия — отеки, чувство распирания, пигментация;
IV стадия — образование язв.
Лечение и профилактика
Консервативное лечение заключается в ношении эластических чулок или бинтов. Оно показано при варикозном расширении вен у беременных, поскольку после родов оно может исчезнуть или уменьшиться. Консервативное лечение проводят также при отказе больного от операции. По показаниям к нему можно добавить препараты, улучшающие микроциркуляцию (венорутон), повышающие прочность капилляров (витамин С), дезагреганты (препараты салициловой кислоты), мочегонные средства.
Склеротерапия в качестве самостоятельного метода лечения применяется редко, так как часто дает рецидив заболевания. Проведение склеротерапии показано для блокады боковых ветвей подкожной вены, а также при сетчатых формах варикоза.
Осложнения склеротерапии: тромбофлебит глубоких вен конечности, омертвение кожи и подкожной клетчатки после около-венозного введения препарата. Оперативное лечение заключается в перевязке большой подкожной вены у места впадения ее в глубокую (операция Троянова-Тренделенбурга), иссечении варикозно расширенных вен и перевязке нефункционирующих коммуникантных вен. После операции в течение 4–6 недель производят бинтование конечности эластичным бинтом. При частичном варикозном расширении вен допустимо частичное удаление вен. Прогноз благоприятный.