Описание, диагностика, лечение заболеваний
Холера
Возбудитель холеры — холерный вибрион. Различают два биовара вибрионов — классический и Эль-Тор. Оба биовара составляют серологическую группу 01.
Возбудитель холеры впервые был обнаружен итальянским патологом Ф. Паччини в 1854 г. в кишечнике людей, погибших от холеры во Флоренции. В 1883 г. в Египте Р. Кох выделил и изучил холерный вибрион, а в 1906 г. в Египте Ф. Готшлих выделил вибрион на карантинной станции Эль-Тор, биологически идентичный выделенному Р. Кохом, но отличающийся гемолитическими свойствами. В 1962 г. в связи с седьмой пандемией (эпидемия, захватывающая целые страны и континенты) холеры вибрион Эль-Тор также признан возбудителем холеры.
Размножается возбудитель холеры в кишечнике человека. Под микроскопом холерный вибрион имеет вид запятой с одним жгутиком, обеспечивающим ему подвижность. Холерный вибрион вырабатывает экзо-энтеротоксин — холероген. Устойчивость холерного вибриона во внешней среде относительно невелика; он весьма чувствителен к высыханию, быстро погибает при высокой температуре. Хорошо переносит низкую температуру. На белье сохраняется до 200 дней, в молоке — 10 дней, в масле — 20–25 дней. Особенно долго сохраняется холерный вибрион в воде и холодных пищевых продуктах. Холерный вибрион — факультативный анаэроб (т. е. может существовать и без доступа кислорода), хорошо растет на слабощелочных и щелочных средах.
В России холера не встречается, но занос инфекции из других государств возможен. Источником инфекции является человек — больной холерой или выздоравливающий, реже вибриононоситель. Особенно опасны лица, страдающие атипичными формами холеры. Пути передачи холеры те же, что и других кишечных инфекций: контактный, пищевой и водный.
Выживаемость вибриона Эль-Тор на мясных, рыбных и овощных продуктах — 2–5 дней, в открытых водоемах, загрязненных канализационными сбросами, — несколько месяцев.
Патогенез и патанатомия
Холерные вибрионы в организм человека проникают через рот вместе с загрязненной ими водой или пищей. Если в кислой среде желудка они не погибают, то поступают в тонкую кишку, где в щелочной среде и при обилии расщепленного белка находят оптимальные условия для интенсивного размножения. В процессе размножения и разрушения холерных вибрионов выделяется большое количество токсических веществ (экзотоксин холероген).
В результате выраженного воспалительного процесса идет массивное расщепление и слущивание поверхностного эпителия тонкой кишки. Ведущим звеном в механизме развития холеры является обезвоживание организма, сопровождающееся уменьшением массы циркулирующей крови, падением артериального давления, развитием острой почечной недостаточности, нарушением сердечной деятельности.
Различают четыре степени обезвоживания организма: I степень — 1–3 % потери массы тела, что не вызывает заметных физиологических нарушений; II степень — 4–6 % потери массы, что проявляется умеренно выраженными признаками обезвоживания; III степень (7–9 %) характеризуется наличием всего симптомокомплекса обезвоживания и состоянием неустойчивой компенсации водно-электролитного баланса; IV степень — потеря 10 % массы и более. При обезвоживании IV степени (холерный алгид) отмечаются вторичные изменения важнейших органов систем, возможно развитие шока (см.).
Кроме обезвоживания организма, заметную роль играет потеря при рвоте и поносе электролитов крови — калия, натрия и хлора, что приводит к нарушению функций миокарда и почечных канальцев, парезу (см.) кишечника и резкой мышечной слабости.
В первые часы после смерти кожа сухая, дряблая, морщинистая; слизистые оболочки губ сухие и синюшные, глаза запавшие, щеки впалые. В желудке — картина серозного или серозно-геморрагического гастрита (см.). Желчный пузырь растянут, в нем обнаруживается водянистая желчь («белая желчь»). В печени — дистрофические изменения, в толстой кишке — дифтеритический колит (см.). Селезенка уменьшена в размерах, дряблая. В головном мозге определяется венозный застой.
Клиническая картина
Инкубационный период длится от нескольких часов до 5 дней, чаще 2–3 суток. У вакцинированных он может удлиняться до 10 дней. Первым признаком холеры является понос. У больных появляются слабость, недомогание, головокружение, легкий озноб, иногда повышение температуры до 38 °C. К учащенному стулу присоединяется рвота (см.).
У больных холерой с обезвоживанием I степени стул имеет кашицеобразный характер, до 3—10 раз в сутки, присоединяется рвота. Функции органов и систем не нарушены. Такое течение холеры сегодня наблюдается более чем у половины больных.
Холера. Ворсы тонкой кишки лишены эпителия
Для холеры с обезвоживанием II степени характерно острое начало болезни. Испражнения становятся водянистыми, напоминающими рисовый отвар, от 3 до 20 раз в сутки. Одновременно появляется рвота, сначала с примесью пищи, а потом водянистая. Все это ускоряет обезвоживание организма, появляются мышечная слабость, головокружение, обмороки (см.), учащенное сердцебиение, понижение артериального давления.
У больных с обезвоживанием III степени рвота и водянистый стул бывают до 20 и более раз в сутки. Развиваются слабость, адинамия, неутолимая жажда, заостряются черты лица, западают глазные яблоки. Выражена сухость кожи и слизистых оболочек. Речь шепотная, осиплость голоса. Отмечаются учащенное сердцебиение, слабый пульс, пониженное артериальное давление, олигурия (уменьшенное количество мочи).
Холера с обезвоживанием IV степени является наиболее тяжелой формой болезни и протекает со снижением температуры тела (холерный алгид). Декомпенсированное обезвоживание развивается на протяжении 12 ч. На первый план выступают нарушения кровообращения.
Кожа холодная на ощупь, покрыта липким потом, отмечается акроцианоз (синюшность концевых участков тела), выражение лица страдальческое. Дыхание учащено, наблюдаются судороги мышц, развивается сопорозное состояние. Иногда холера с обезвоживанием IV степени протекает молниеносно и заканчивается летально в первые 1–4 ч. Холера Эль-Тор чаще всего дает обезвоживание I–II степени, протекает легче и заканчивается благополучно.
Диагностика и дифдиагностика
Диагноз ставится на основании эпидемиологических данных, данных опроса, клинической картины и результатов лабораторных исследований рвотных масс, испражнений и крови. При обезвоживании I степени изменения крови умеренные: уменьшено число эритроцитов и содержание гемоглобина, СОЭ увеличена незначительно. При обезвоживании II степени наблюдается лейкоцитоз до 10 х 10 в степени 3 и выше в 1 мкл крови. У больных III степени обезвоживания отмечаются выраженные гипокалиемия и гипохлоремия. При IV степени обезвоживания определяется декомпенсированный метаболический ацидоз (накопление кислых продуктов обмена), респираторный алкалоз и тромбоцитопения (уменьшение количества тромбоцитов).
Окончательный диагноз ставят на основании бактериологического и серологического исследований и обнаружения специфического бактериофага. Бактериологический метод является главным, он основывается на выделении чистой культуры возбудителя.
Серологические методы исследования дают возможность выявить переболевших и судить о напряженности иммунитета у вакцинированных лиц путем определения антител
в сыворотке или плазме крови. Для этого применяют реакции определения агглютининов, вибриоцидных антител и антитоксинов. Косвенным методом диагностики холеры является выделение специфического бактериофага (фагодиагностика).
Отличить холеру от других острых кишечных инфекций довольно трудно, так как она часто протекает в легкой форме (обезвоживание I степени) и напоминает пищевую токсикоинфекцию (см.) и сальмонеллез (см.). В отличие от холеры они начинаются с сильного озноба, высокой температуры тела, болей в животе, рвоты (см.), и только потом присоединяется понос. Стул обильный, обычного калового характера. С резким обезвоживанием протекает сальмонеллез. Холеру надо дифференцировать с дизентерией (см.), ротавирусным гастроэнтеритом (см.), отравлениями (см.) грибами и другими заболеваниями.
Лечение
Лечение наиболее эффективно в первые часы заболевания. Оно определяется степенью обезвоживания. Надо ввести в организм больного ровно столько жидкости и солей, сколько было потеряно с рвотой, поносом, мочой, дыханием и через кожу. Приемлемой для этого является жидкость «Оралит», содержащая в 1 л воды 3,5 г хлорида натрия, 2,5 г гидрокарбоната натрия, 1,5 хлорида калия и 20 г глюкозы. При этом исчезают признаки обезвоживания, восстанавливаются кровообращение и функция почек. Большой популярностью пользуются жидкости трисоль и квартасоль. Их вводят внутривенно и внутриартериально со скоростью 100–120 мл в минуту первые 2–3 л и по 30–60 мл в минуту в последующем до восстановления веса больного. Каждые 2 ч ведут подсчет потерянной жидкости и регулируют скорость введения раствора до тех пор, пока не прекратятся рвота и понос и не восстановится функция почек. Для больных с I–II степенью обезвоживания это переливание может продолжаться 25–30 ч, а для IV степени обезвоживания — 2–4 суток. За это время может быть введено до 36 л жидкости.
Надо иметь в виду, что у детей и пожилых людей форсированное введение жидкости может вызвать гипергидратацию с возможным развитием отека мозга и легких (см.). Поэтому им жидкость вводят медленнее.
В период выздоровления назначают соли калия (100 г ацетата калия, 100 г гидрокарбоната калия и 100 г цитрата калия в 1 л воды). Выздоравливающие принимают этот раствор по 100 г 3 раза в день. Переболевших холерой выписывают из стационара после исчезновения клинических симптомов и трех отрицательных результатов бактериологического исследования кала. Всем больным и вибриононосителям назначают тетрациклин по 0,3–0,5 г каждые 6 ч в течение 5 дней и бактериофаг по 20 мл 2 раза в день.
Сегодня смертность от холеры составляет около 1 % наблюдений, до современных методов лечения она была в пределах 50 % и более.
Профилактика
Профилактика холеры складывается из мероприятий административного, коммунального и медицинского характера. При этом учитывается информация о движении заболевания за рубежом, подготовка медицинских кадров, проведение профилактических прививок лицам, которые подвержены опасности заражения, и проведение общесанитарных мероприятий, направленных на устранение причин и условий, способствующих заносу и дальнейшему распространению холеры. К этим мероприятиям относится систематический контроль за водными источниками и водоснабжением. При сомнении в качестве воды применяют ее хлорирование и озонирование. Необходимы тщательная очистка и дезинфекция отхожих мест, выгребных ям и свалок.
Осуществляется санитарный надзор за продуктами питания, борьба с мухами. Мероприятия по профилактике холеры проводит чрезвычайная противоэпидемическая комиссия (ЧПК) во главе с противоэпидемическим штабом области, города, района. В районах, где возможен занос холеры, активно выявляются больные с острыми желудочно-кишечными заболеваниями и госпитализируются в провизорные отделения с обязательным однократным бактериологическим обследованием на холеру. Прививки против холеры производятся по эпидемиологическим показаниям холерной моновакциной троекратно с 7—10-дневными промежутками в дозе 0,5–1—1 мл или поливакциной НИИСИ однократно. У 40–50 % зараженных холерой заболевание либо не развивается, либо протекает легко. Срок действия вакцины составляет около 6 месяцев. Выписанные из больницы выздоравливающие направляются в обсервационный пункт на срок 20 дней с систематическим обследованием на вибриононосительство. Наряду с корпускулярной вакциной в последние годы в СССР разработана новая вакцина — холерген-анатоксин. Эта вакцина имеет преимущества перед корпускулярной вакциной, но требует дополнительной проверки.